Особенности частоты встречаемости нарушений ритма сердца у детей с перинатальной гипоксией ЦНС



Напряженная деятельность сердечно-сосудистой системы, обеспечивающей во многом течение адаптационных процессов, имеет существенное влияние на формирование здоровья детского организма в целом. Совершенно отчетливо проявляется прогрессирующий рост распространенности кардиологических заболеваний во всех возрастных группах и «омоложение» ряда заболеваний системы кровообращения. Особое значение приобретает патология беременности и родов, сопровождающаяся развитием острой или хронической гипоксии.

Ключевое слова: плод, беременность, гипоксия, сердечно-сосудистая система, аритмия

The intense activity of the cardiovascular system, which in many respects ensures the course of adaptation processes, has a significant influence on the health of the child's organism as a whole [5]. Absolutely distinctly manifested progressive growth in the prevalence of cardiac diseases in all age groups and «rejuvenation» of a number of diseases of the circulatory system [6]. Of particular importance is the pathology of pregnancy and childbirth, accompanied by the development of acute or chronic hypoxia

Актуальность. Воздействие экологические факторов и условий среды проживания, оказывают существенное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей. Напряженная деятельность сердечно-сосудистой системы, обеспечивающей во многом течение адаптационных процессов, имеет существенное влияние на формирование здоровья детского организма в целом [5]. Совершенно отчетливо проявляется прогрессирующий рост распространенности кардиологических заболеваний во всех возрастных группах и «омоложение» ряда заболеваний системы кровообращения [6]. Особое значение приобретает патология беременности и родов, сопровождающаяся развитием острой или хронической гипоксии. Неблагоприятное влияние перинатальной гипоксии проявляется развитием гемодинамических и метаболических нарушений в миокарде. Одним из ведущих патофизиологических механизмов развития аритмий в периоде новорожденности является нарушение нейрогенной регуляции сердечного ритма, приводящее к электрической нестабильности

миокарда. Следствием этого является формирование различных нарушений ритма, которые манифестируют как в неонатальном периоде, так и в более старшем возрасте.

Немаловажное значение в генезе аритмий имеет вегетативный дисбаланс, обусловленный повышением тонуса симпатической нервной системы [1]. По данным ВОЗ, у 10 % детского населения всего мира отмечается наличие различного рода нервно-психических отклонений, из них 80 % детей имели определенные проблемы в состоянии здоровья, возникшие в перинатальном периоде, которые сопровождались неврологическими нарушениями. Структура перинатальных поражений ЦНС за последние 10 лет не претерпела существенных изменений (5,6). По-прежнему ведущей причиной перинатально возникающих повреждений нервной системы у детей остается перенесенная в антенатальном периоде гипоксия, сохраняет свою актуальность и острая (интранатальная) гипоксия. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, наиболее мобильной, чутко реагирующей на все изменения среды, а, следовательно, и одной из самых ранимых систем детского организма, выявляются по данным разных авторов у 30 % (6) — 90,2 % (1,2) новорожденных детей с перинатальной патологией нервной системы и наиболее детально изучены в остром периоде перинатальных поражений ЦНС (1,3,5). В этой связи перинатальное поражение нервной системы в последние годы становится одной из ключевых проблем не только неврологии, но и педиатрии, а число публикаций о влиянии перинатальной нейропатологии на развитие соматических заболеваний у детей и подростков неуклонно растет.

Цель нашего исследования. явилось изучения частоты и структуры встречаемости нарушения ритма у детей с перинатальной гипоксией центральной нервной системы.

Материалы иметоды. Нами было обследовано 50 детей от 0-до 3 года. 20 детей находились в отделении детей раннего возраста с различными соматическими патологиями, у которых в анамнезе было перинатальное поражение ЦНС и 30 детей с клиническими проявлениями поражения сердечно-сосудистой системы, манифестировавшими в периоде новорожденности нарушениями ритма сердца находились в отделении кардиоревматологии. Мальчиков было 32, девочек –18. Использовались следующие методы исследования: клинико-анамнестические, функциональные и инструментальные. Консультации узких специалистов; Лор и эндокринолога, окулиста. Опрос — анкетирования родителей.

Результаты иобсуждения. В ходе нашего исследования было выявлено, что в анамнезе у 45 детей отмечалась хроническая внутриутробная гипоксия, практически у всех матерей во время беременности была анемия различной степени — 86 %, а также сопутствующая патология -урогенитальной инфекцией и положительный тест на TORCH — 25 %, обострения хронический инфекции 35 %. Перенесенные ОРВИ в первой половине беременности 18 %, угрозой прерывания беременности в различные сроки 22 %, гестозом. Сочетание двух и более повреждающих факторов отмечалось у 2/3 детей. Во время родов состояние острой гипоксии, обусловленное преждевременной отслойкой плаценты 15 %, обвитием пуповины вокруг шеи 19 %, родостимуляцией 15 %, применением акушерских пособий, испытали 11 %, оценка по шкале Апгар у которых составила– 0–4 балла — 8 детей, 5–6 баллов — 12 детей и выше 7 -8 баллов 23 детей. У 37 детей отмечалось сочетание анте- и интранатальной гипоксии. Доношенными родились 35 %, но с низкой массой тела 2200–2500 и 15 % доношенных детей с массой тела 3300–3500гр. Недоношенными родились 65 % детей из них с низкой массой тело было 3 детей (1200–1500). Малая масса при рождении является одним из факторов риска развития патологии сердечно-сосудистой системы в последующие возрастные периоды. Неблагоприятное течение периода ранней неонатальной адаптации, проявляющееся наличием транзиторных состояний, высоким процентом максимальной убыли массы тела, коньюгационной гипербилирубинемией, дыхательными расстройствами отмечалось у 20 новорожденных. В большинстве случаев тяжесть состояния детей (86 %), была обусловлена гипоксическим и травматическим (14 %) поражением центральной нервной системы, проявляющемся общемозговыми нарушениями, угнетением нервной системы, повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, двигательными расстройствами, вегето-висцеральными дисфункциями, гипертензионно-гидроцефальным синдромом. У 18 детей морфологическим субстратом поражения центральной нервной системы были внутрижелудочковые кровоизлияния. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялось у всех детей, которых находились под нашим наблюдением. Признаки функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы разной степени выраженности выявилось у 90,2 % детей с перинатальным поражением центральной нервной системы независимо от гестационного возраста. Основными признаками функциональных нарушений ССС у детей проявлялся цианозом (86,4 %), «мраморностыо» кожных покровов (84,7 %), изменением звучности тонов сердца от глухости (37,3 %) до акцентирования (30,5 %), брадикардией (23,7 %) и тахикардией (22,0 %), аритмией (22,0 %) и нарушением реполяризации желудочков миокарда(100 %). Нарушения ритма и проводимости сердца наблюдалось у 80 % недоношенных и 85,7 % доношенных новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы. Желудочковые экстрасистолия наблюдалось только у недоношенных детей. Структура нарушений ритма сердца была представлена следующим образом: синусовая тахикардия и/или аритмия — 25, синусовая брадикардия — 6, экстрасистолия –3, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия — 3, эктопический ритм — 2, синдром слабости синусового узла — 1, синдром WPW — 1, атриовентрикулярная блокада 1 ст. — 1 ребенок. У 2/3 детей отмечались депрессия сегмента ST, инверсия, снижение амплитуды зубца T, более выраженные в раннем неонатальном периоде. Отмечались также признаки нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса, в 25 % — повышение электрической активности правых отделов сердца. Клинические симптомы дизадаптации сердечно-сосудистой системы у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы исчезают раньше, чем электрокардиографические признаки. Нарушения реполяризации миокарда желудочков сохранилось у 11,1 % детей находящиеся на лечение в неврологическом отделении с Диагнозом Последствие церебральной ишемии — гипоксии 1–2 степени. По мере исчезновения неврологической симптоматики у детей, находившихся под нашим наблюдением не происходило снижения частоты дизритмии: наблюдалась выраженная синусовая аритмия (36,6 %), миграция водителя ритма из синусового узла (28,6 %), синоатриальная блокада II степени II типа (15 %), суправентрикулярная экстрасистолия (19,8 %). Типы нарушения ритма сердца имею прогностическое значения и определяет клиническое течение аритмии от бессимптомного, до выраженных субъективных жалоб, резко ухудшающих качество жизни пациента и развитию жизнеугрожающих состояний. Кроме того, из обследованных пациентов основной группы, была группа из 10 детей у которых было сочетание нескольких типов нарушения ритма и проводимости сердца. Высокая распространенность (40–60 %) малосимптомного и бессимптомного течения аритмии у детей различных возрастов определяет частый случайный характер обнаружения нарушений ритма сердца.

Выводы. Признаки функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы разной степени выраженности выявилось у 90,2 % детей с перинатальным поражением центральной нервной системы независимо от гестационного возраста. Основными признаками функциональных нарушений ССС у детей проявлялся цианозом (86,4 %), «мраморности» кожных покровов (84,7 %), изменением звучности тонов сердца от глухости (37,3 %) до акцентирования (30,5 %), брадикардией (23,7 %) и тахикардией (22,0 %), аритмией (22,0 %) и нарушением реполяризации желудочков миокарда(100 %). Нарушения ритма и проводимости сердца наблюдалось у 80 % недоношенных и 85,7 % доношенных новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы. Вегетативная регуляция сердечного ритма у детей на сегодняшний день остается актуальной проблемой не только педиатров, но и для узких специальстов в целом.Это связано с тем, что в постнатальном периоде происходит интенсивный процесс балансировки симпатических и парасимпатических влияний, определяющих иннервацию сердца, и нарушения этого баланса может потенциально повлиять на реализацию риска аритмии, в последующим может привести к серьезной патологии в сердце и в организму в целом.

Литература:

1. Актуальные проблемы перинатальной кардиологии Таболин В. А. / Таболин, Н. П. Катлукова, Л. В. Симонова // Педиатрия. 2000. — № 5. — С. 13–18.
2. Ахмадеева Э. Н. Влияние неонатальной реанимации на соматический статус и психомоторное развитие недоношенных детей, перенѐсших критические состояния / Э. Н. Ахмадеева, А. Я. Валиулина, Н. Н. Крывкина // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — № 1. — С. 12–16.
3. Давыдкин Н. Ф. Предикторы риска формирования внутриутробной гипоксии плода как основной причины церебральной ишемии у детей первых месяцев жизни / Н. Ф. Давыдкин, О. И. Денисова, Ю. В. Давыдкина //Фундамент. исследования. — 2011. — № 10. — Ч. 3. — C. 488–491.
4. Долгов А. М. Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте (Патогенез, диагностика, клиника, обоснование лечения): Автореф. дис.... докт. мед. наук. — Оренбург, 1995. — 256 с.
5. Котлукова Н. П. Кардиоваскулярная патология у новорожденных и детей раннего возраста: Автореф. дис.... докт. мед. наук. — М., 2001. — 57 с.
6. Осколкова М. К., Куприянова О. О. Электрокардиография у детей. — М.: МЕД.пресс, 2001. — 352 с.
7. Nutritional practices in the neonatal intensive care unit: analysis of a 2006 neonatal nutritional survey / D. M. Hans [et al.] // Pediatrics. — 2009. — Vol. 123, № 1. — P. 51–57.
8. Postnatal growth and development in the preterm and small for gestational age infants. Importance of growth for health and development / eds.: R. J. Cooke [et al.] // Nestle Nutr. Inst. Workshop Ser Pediatr Program. — 2010. — Vol. 65. — P. 85–98