Особенности течения туберкулеза кишечника у больного с ВИЧ-инфекцией



Представлен клинический случай течения туберкулеза кишечника у пациента с ВИЧ инфекцией. Особенностью случая являются неспецифические клинические проявления, трудности морфологической и дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: туберкулез кишечника; генерализованный туберкулез; туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции.

Актуальность. По данным ВОЗ, риск развития туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией в 20–30 раз выше, чем у ВИЧ-негативных пациентов. Течение туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией зависит от тяжести заболевания, и определяется степенью супрессии иммунного ответа, поэтому нетипичные клинико-рентгенологические особенности туберкулеза у таких больных начинают проявляться в периоды значительного снижения количества CD4+ лимфоцитов. Чем глубже иммунодефицит, тем чаще встречается генерализованный туберкулез множественной локализации. Внелегочные проявления регистрируются у 30–70 % больных. Примерно в 2/3 случаев встречается туберкулез желудочно-кишечного тракта, с наиболее частой локализацией в тонкой кишке и илеоцекальной области. Зачастую единственными симптомами болезни являются длительные боли в животе без четкой локализации, неустойчивый стул с примесью крови. Всё это обуславливает трудности в диагностике между туберкулезом кишечника и воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) на фоне ВИЧ-инфекции.

Клинический случай. Мужчина 34 лет поступил на стационарном лечении в ГБУЗ НО «НОКПД» 19.10.17г. Из анамнеза жизни известно, в течение последних 10 лет пациент злоупотреблял алкоголем и наркотиками (на данный момент вредные привычки отрицает). В анамнезе с 2000 г хронический вирусный гепатит С, с 2001 г ВИЧ-инфекция IV В стадии (CD4+ — 75 кл/мкл, АРВТ с июня 2017 г). Контакт с больным туберкулезом не установлен. Проведено обследование контактных, больных туберкулезом не выявлено. В местах лишения свободы не был. Социально-бытовые условия благоприятные. Проживает в квартире с женой, 2 детьми.

Анамнез заболевания. Заболел в декабре 2016 года, когда появился частый кашицеобразный стул (5–6 раз в сутки) с примесью крови, незначительные боли в правой половине живота. К врачу обратился в мае 2017 года, когда появилось повышение температуры до 38,0°С, чаще в вечерние часы, ознобы, ночная потливость, общая слабость.

С 25.05.17 по 05.06.17 получал стационарное лечение в Арзамасской ЦРБ, колоноскопия от 25.05.17 — опухолевидное образование, суживающая просвет кишки, гистологическое исследование: больше данных за воспалительные изменения. Рентгенография органов грудной клетки от 26.05.17 — патологии не выявлено. Установлен диагноз: язвенный колит, осложненный кровотечением. Получал лечение: сульфасалазин, амикацин, преднизолон, цефтриаксон, гемостатическую терапию. Следующая госпитализация в Арзамасскую ЦРБ с 16.06.17 по 06.07.17, где проведена 21.06.17 повторная колоноскопия: язвенный колит, не исключена малигнизация. Гистологическое исследование из печеночного угла ободочной кишки: картина хронического колита с обострением. Проведена вновь колоноскопия 24.07.17: выявлено новообразование восходящей ободочной кишки, неспецифический язвенный колит (НЯК)? По результатам биопсии: фокусы некроза и выраженная воспалительная инфильтрация, данных за опухоль нет. Для дальнейшей диагностики пациент был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение в НОКБ им. Семашко, где находился с 31.07.17 по 11.08.17. Установлен диагноз: язвенный колит, поражение толстой кишки, обострение. Повторная колоноскопия не была проведена из-за плохой подготовки пациента. В лечении: сульфасалазин, метрогил, цефтриаксон, дезинтоксикационная терапия. На фоне лечения стул нормализовался, но субфебрильная температура сохранялась. В Арзамасе амбулаторно вновь была проведена колоноскопия 06.09.17: новообразование слепой кишки, НЯК? Гистологическое исследование измененной слепой кишки: фрагменты некротизированной фиброзной ткани, без слизистой оболочки с наличием выраженной диффузной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, а также небольшими эпителиоидными гранулемами с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса без некроза. На амбулаторном приёме 18.09.17 в обеих подмышечных областях пальпировались множественные лимфоузлы (10*10 мм, 15*10 мм), безболезненные, плотноэластической консистенции, подвижные. Остальные группы лифоузлов не увеличены. 20.09.17 проведена пункция левого подмышечного лимфоузла, цитологическое заключение: клеточные элементы отсутствуют. При исследовании пунктата ПЦР-РВ — ДНК МБТ не обнаружена. В кале и мокроте КУМ не обнаружено, ПЦР-РВ ДНК МБТ — не обнаружено. Туберкулиновые пробы: проба Манту с 2 ТЕ 18.09.17 г. — папула 20 мм, диаскинтест (ДСТ) — папула 25 мм. ИФА (антитела IgG к МБТ): отриц. На рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено (20.09.17). Врачом фтизиатром рекомендовано проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки, заключение от 5.10.17: КТ-картина мелкоочаговых изменений верхних долей обоих легких. Боли в животе, лихорадка, слабость сохранялись.

За последние 10 месяцев пациент отмечал похудание на 12 кг. Для дальнейшего обследования и лечения пациент был госпитализирован в ГБУЗ НО «НОКПД».

Объективно при поступлении. При поступлении жалобы на кашицеобразный неустойчивый стул с примесью крови, тяжесть в животе, тянущие боли в правой подвздошной области, субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, похудание. Костно — мышечная, дыхательная, сердечно — сосудистая система без особенностей. При глубокой пальпации живота — болезненность в правой подвздошной области.

Результаты лабораторных методов обследования. В общем анализе крови гипохромная анемия легкой степени тяжести, относительный нейтрофилез, анэозифилия, ускорение СОЭ (49 мм/ч). Биохимический анализ крови увеличение уровней АсАт, тимола и мочевой кислоты. Протеинограмма: диспротеинемия (гипоальбуминемия, повышение уровня β-, γ-глобулинов), повышение острофазных белков — С-реактивного белка и гаптоглобина. Цитология бронхоальвеолярного лаважа от 03.11.17: бронхиальный эпителий без признаков атипии с выраженной дистрофией. Бактериологическое исследование материала лимфоузла от 02.11.17: микроскопия (МСК) осадка КУМ+, ПЦР-РВ: ДНК МБТ обнаружена (концентрация ДНК МБТ в пробе 1,24Е+0,4). Биочип-результат анализа-Н, R-уст., Fq-чув. ВАСТЕК — отсутствие роста. Кал на скрытую кровь от 20.11.17: отрицательно. Бактериологическое исследование кала и мокроты от 20.10.17: МСК осадка — отрицательно, ПЦР-РВ: ДНК МБТ не обнаружена, ВАСТЕС — роста нет, посев плотные среды — отсутствие роста.

Результаты инструментальных методов обследования. МСКТ органов грудной клетки от 05.10.17: КТ-картина мелкоочаговых изменений верхних долей обоих легких. МСКТ органов брюшной полости от 20.11.17: КТ-признаки могут соответствовать колиту в области восходящего отдела ободочной кишки, с реактивными воспалительными изменениями прилежащей жировой клетчатки, с медиастинальной лимфоаденопатией; гепатомегалия. Трахеобронхоскопия от 03.11.17: распространенный диффузный катаральный бронхит 1 ст. интенсивности воспаления. УЗИ аксиллярной области от 26.10.17: в левой подмышечной области увеличенный лимфоузел 25х20 мм с признаками деструкции; в правой подмышечной области — без патологии.

Таким образом установлен диагноз: ВИЧ-инфекция, IV В стадия, генерализованный туберкулез: хронический диссеминированный туберкулез легких, МБТ «-», туберкулез кишечника, инфильтративно-язвенная форма, активная фаза, МБТ «-», туберкулезный лимфаденит левой подмышечной области, казеозная форма, фаза абсцедирования, МБТ «+» (в материале Н, R-уст., Fq-чув). IА группа диспансерного учета. Состояние после операции: нодулэктомия от 01.11.17 г.

Туберкулезный процесс в легких был обнаружен только при МСКТ органов грудной клетки: множественные, субплеврально расположенные, мелкие (1–3 мм), центролобулярные очаги без четких контуров в верхних долях обоих легких. Данная КТ-картина соответствует хроническому диссеминированному туберкулезному процессу.

За хронический диссеминированный туберкулез легких говорит подострое течение — субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, быстрая утомляемость, похудание, т. е. интоксикационный синдром.

Результаты лабораторных исследований говорят о длительно протекающем инфекционном процессе (нейтрофильный сдвиг влево, анэозинофилия, ускорение СОЭ, диспротеинемия, повышение острофазных белков и гаптоглобина).

Также для хронического диссеминированного туберкулеза характерно наряду с поражением легких внелегочная локализация процесса, что и наблюдается у данного пациента (туберкулез кишечника, туберкулезный лимфаденит).

На основании данных объективного осмотра, УЗИ аксиллярной области, выполненной нодулэктомии и результатов посева — у пациента установлен туберкулезный лимфаденит, казеозная форма, фаза абсцедирования. Учитывая результаты обследования пациенту выставлен диагноз «туберкулез кишечника», однако, с учетом анамнеза, картины колоноскопии следует исключить ВЗК.

Дифференциальный диагноз туберкулеза кишечника и ВЗК. Туберкулез кишечника не имеет специфических проявлений (жалобы больного на кашицеобразный неустойчивый стул с примесью крови, тяжесть в животе, тянущие боли в правой подвздошной области, субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, быстрая утомляемость, похудание), что затрудняет его диагностику и объясняет необходимость дифференцировать с ВЗК (в анамнезе стационарное лечение по поводу НЯК) и опухолью.

При гистологии атипичные клетки не были обнаружены, в следствии чего опухолевый процесс был исключен. Данные колоноскопии (слизистая поперечно-ободочной и нисходящей кишки бугристая, отечная, утолщена, в дистальном отделе поперечно-ободочной кишки множественные язвы, покрытые фибрином, псевдополипы, контактное кровотечение, в области печеночного и селезеночного угла инфильтративный циркулярный рост) необходимо дифференцировать с туберкулезом кишечника, НЯК, болезнью Крона (БК). Для НЯК характерно контактное кровотечение, неглубокие язвенные процессы, отсутствие сосудистого рисунка, истончение слизистой оболочки, а также непрерывность воспаления и поражения прямой кишки. У больного имеется сегментарное поражение, утолщение слизистой, прямая кишка в процесс не вовлечена, что исключает диагноз «НЯК». Данная картина поражения кишечника, характерна для БК. Типичными для БК признаками являются продольные язвы, афтозные язвы, симптом «булыжной мостовой», поражение аноректальной области, язвенные дефекты окружены практически неизмененной слизистой. У больного язвы окружены измененной слизистой (гиперемия, отек, узелковые образования), характерные для БК признаки при колоноскопии отсутствуют.

При гистологическом исследовании измененной слепой кишки обнаружены небольшие эпителиоидные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса без некроза. Наличие гранулем без некроза является специфическим признаком болезни Крона, а гранулем с казеозным некрозом — туберкулеза. Следует учитывать вероятность ложноотрицательного результата биопсии, т. к. туберкулезные гранулемы располагаются глубоко в подслизистом слое.

Отсутствие положительной динамики на фоне неспецифического лечения с мая по октябрь 2017г в виде сохраняющихся болей в животе, слабости, субфебрильной температуры. Кроме того, принадлежность больного к группе риска по туберкулезу, данные МСКТ органов грудной клетки и туберкулинодиагностики позволяют заподозрить генерализованный туберкулез: хронический диссеминированный туберкулез легких, туберкулезный лимфаденит, туберкулез кишечника.

Инфильтративно-язвенная форма поставлена на основании характерной картины колоноскопии: инфильтративный рост в печеночном и селезеночном углах, множественные язвенные дефекты, контактная кровоточивость.

Активная фаза поставлена на основании признаков активности процесса: жалоб, лабораторных данных, свидетельствующих о воспалительных изменениях, картины колоноскопии (свежие, незарубцевавшиеся язвы).

МБТ «-», т. к. бактериологические исследования кала методами МСК, ПЦР-РВ, ВАСТЕС, плотные среды — МБТ не выявлены.

Проводимая терапия. Учитывая генерализованный процесс, принадлежность к группе риска по туберкулезу (ВИЧ-инфекция), клинику, гиперэргические туберкулиновые пробы, ДСТ, картину диссеминированного процесса в легких по МСКТ, данным колоноскопии 26.10.17 была начата терапия противотуберкулезными препаратами основного ряда (изониазид 10 % 6,0+ рифампицин 0,45+пиразинамид 2,0+ этамбутол 1,6). В связи с обнаружением по УЗИ в левой подмышечной области лимфоузла с признаками деструкции 01.11.17 проведена нодулэктомия в левой подмышечной области. Гистология удаленных лимфоузлов от 09.11.17: в лимфоузлах определяются эпителиоидноклетные гранулемы с казеозоподобным некрозом в центре. Гистологическая картина за туберкулезную этиологию воспаления в лимфоузлах. В материале лимфоузла МСК осадка — 1+КУМ, ПЦР-РВ ДНК МБТ обнаружена (концентрация 1,24Е+0,4), Н, R — уст., Fq — чувств., ВАСТЕС отсутствие роста. Учитывая устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину пациенту назначен IV режим химиотерапии противотуберкулезными препаратами. Определена IА группа диспансерного учета, т. к. это больной с активной формой впервые выявленного туберкулеза.

На фоне проводимого лечения. У пациента отмечалось улучшение самочувствия, отсутствие лихорадки и крови в стуле, однако боли в животе сохранялись.

Заключение. ВИЧ-инфицированные больные относятся к группе риска по развитию туберкулеза. Выраженный длительный изнуряющий интоксикационный синдром с лихорадочными реакциями является особенностью течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-инфицированных пациентов с картиной недифференцированного колита на колоноскопии необходимо исключать в первую очередь туберкулезный процесс. Кроме того, необходимо помнить о качественной подготовке пациентов к колоноскопии, записи полученных материалов на информационные носители для последующего анализа, чтобы предотвратить повторные инвазивные процедуры.

Литература:

1. Павлунин А. В. Фтизиатрия: учебник / А. В. Павлунин, А. С. Шпрыков, Р. Ф. Мишанов. –– Н. Новгород: Изд-во НижГМА, 2017.
2. Решетников М. Н. Колоноскопия в диагностике туберкулеза органов брюшной полости / М. Н. Решетников и др. // Эндоскопическая хирургя. — 2014. — № 3. — С. 31–33.
3. Корнилова З. Х., Луконина И. В., Алексеева Л. П. Туберкулез в сочетании с ВИЧ инфекцией / З. Х. Корнилова, И. В. Луконина, Л. П. Алексеева // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 3. — С. 4.