Современные возможности лучевой диагностики при лечении внутриротовым протрузионным аппаратом пациентов с обструктивным апноэ во сне



Ключевые слова: лучевая диагностика, конусно-лучевая компьютерная томография, КЛКТ, ДКТ, верхние дыхательные пути, ВДП, синдром обструктивного апноэ во сне

Keywords: СОАС, pharyngeal airway, upper airway, obstructive sleep apnea, OSA, cone beam computed tomography, CBCT.

К ронхопатии (храпу) с нарушением дыхания во сне долго относились с долей иронии и не придавали этому должного значения. Но через некоторое время с осознанием всей серьезности такого состояния у человека из-за его отрицательного влияния на качество жизни, социальное положение и усугубление имеющейся другой патологии (вплоть до внезапной смерти во сне) в настоящее время данному вопросу стало уделяться повышенное внимание [1; 4; 10; 12]. Термин “синдром обструктивного апное во сне” (СОАС) стал знаком всем медицинским работникам и широкому кругу населения. Осознавая важность проблемы и широкое ее распространение в МКБ-10 была выделена отдельная рубрика для данной нозологии — G 47.3, а во многих странах созданы специализированные центры, занимающиеся лечением этой патологии. Но несмотря на прилагаемые усилия, много вопросов диагностики и лечения СОАС остаются до сих пор нерешенными.

Так объективным методом диагностики СОАС первого выбора является полисомнография, но многофакторность и трудоемкость обследования подталкивают на поиск и внедрение в практику других более простых и рациональных методов, в том числе и лучевой диагностики СОАС, который позволяет оценить состояние просвета ВДП и мягких тканей вокруг.

С активным внедрением компьютерных технологий в медицинскую визуализацию к настоящему времени суммационное плоскостное изображение не является исчерпывающим стандартом. Развитие высокотехнологических методов диагностики, в том числе и верхних дыхательных путей СОАС, не стоит на месте и идет по пути от оценки отдельных тонких аксиальных срезов через многоплоскостную реконструкцию к реформатам отдельных зон и объемному рендерингу. Современными методами изучения состояния верхних дыхательных путей являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и рентгеновская компьютерная томография (КТ), сохраняющие трехмерное восприятие обследуемых объектов (масштабный объем) [2; 6; 7].

Но МРТ и КТ нельзя считать методами, дающими полностью идентичные результаты, так как в основе получения изображений в одном случае используется ядерно-магнитный резонанс, а во втором — рентгеновское (радиационное) излучение. И в каждом из этих методов есть не только преимущества его возможностей, но и ограничения, в том числе и финансово-экономического плана. Поэтому их надо рассматривать не как конкурирующие, а как взаимодополняющие друг друга методы медицинской визуализации.

Магнитно-резонансная томография имеет значительное преимущество в визуализации и дифференцировке мягких тканей организма, но существенные технические и финансовые ограничения* привели к приоритетному использованию на практике метода КТ для оценки верхних дыхательных путей (ВДП). */на МРТ нельзя проводить пациентам имеющих имплантированные: искусственный водитель ритма (электронный кардиостимулятор), кохлеарный слуховой аппарат и инсулиновые помпы, а также когда в тканях у человека имеются послеоперационные металлические пластины, клипсы или скрепки и ферромагнитные инородные тела (осколки и т. д.).

Компьютерная томография — в сравнении с МРТ считается более простым и доступным методом, не имеет вышеуказанных ограничений и для диагностики состояния органов дыхания в клинической практике применяется значительно чаще. Нужно отметить, что в современном арсенале лучевой диагностики произошло разделение рентгеновской компьютерной томографии на два направления:

1) КТ общемедицинской направленности — мультидетекторная спиральная компьютерная томография (МДКТ, МСКТ, СКТ) и

2) Специализированная КТ, предназначенная для исследования только определенной области тела человека — конусно-лучевая КТ (КЛКТ). Современным высокотехнологичным витком развития в КЛКТ стала замена в томографах круглых CCD-матриц с преобразователем на использование в них прямоугольных CMOS-датчиков, с повышением их разрешающей способности, снижением искажений и программно-специализированных для применения в стоматологии — дентальная КТ (ДКТ).

Для оценки ВДП и прилежащих тканей при СОАС может использоваться как МДКТ, так и ДКТ(КЛКТ), в зависимости от целей исследования. Но в связи с большей доступностью и значительным снижением радиационной нагрузки при ДКТ(КЛКТ) на практике она применяется намного чаще [3; 5; 6; 7; 9; 11].

Цель исследования: определить диагностические возможности ДКТ и выработать эффективный алгоритм ее применения у пациентов с обструктивным апноэ во сне при лечении внутриротовым протрузионным аппаратом.

Материалы и методы. При проведении исследовательской работы в 2017–18 г.г. было обследовано 37 человек с жалобами на ронхопатию на базе стоматологической клиники “Вероника” г. С.-Петербург. Группа была представлена только мужчинами в возрасте от 39 до 57 лет с умеренно повышенным ИМТ. Всем пациентам проводилось амбулаторное лечение ронхопатии и СОАС только с помощью индивидуально изготовленного внутриротового протрузионного аппарата (ВПА). Объективным клиническим критерием эффективности лечения СОАС с помощью внутриротового протрузионного аппарата являлось двухкратное обследование (до и через 1,5–3 мес после лечения) на аппарате WatchPAT (Itamar Medical). Это портативное диагностическое устройство, протестированное и одобренное FDA для клинического применения в европейских странах на основании проведенного перспективного многоцентрового исследования. Прибор снабжен тремя датчиками, улавливающими сигналы периферийного артериального тона (PAT®), сатурации кислорода (пульсоксиметр) и двигательной активности (актограф) с помощью оценки данных которых, позволяет проводить структурное тестирование основных параметров сна в домашних условиях и используется для обеспечения точного скрининга, обнаружения и последующего лечения СОАС. Автоматический анализ WatchPAT еще дает выявить истинное время сна и возможность отличить центральное апноэ во сне от обструктивных событий.

По данным исследования на WatchPAT у всех пациентов обследуемой группы на предварительном обследовании индекс апноэ — гипопноэ составил 4–14 соб/час, минимальная сатурация — до 86 %, базальная сатурация — до 95 %, что соответствовало легкой и средней степени СОАС и средней степени тяжести ронхопатии. После начала лечения через 1,5–3 месяца на контрольном исследовании у всех диагностировано уменьшение индекса апноэ-гипопноэ до 0 соб/час и улучшение уровней насыщения кислородом крови. Все пациенты субъективно отмечали положительные изменения и улучшение качества жизни.

С целью определить диагностические возможности современной КТ проводилось исследование на дентальном компьютерном томографе каждому пациенту троекратно: 1) на этапе первичного обращения, 2) контрольного обследования до лечения с внутриротовым шаблоном и 3) через 1,5–6 мес. после лечения. ДКТ проводилась на томографе I-CAT(ISI) с зоной исследования, включавшей челюстно-лицевую область с захватом ВДП верхней 1/2 части шеи с размером FOV от 16х12см до 21х17см и пространственным разрешением 0,2–0,3V/мм. Эффективная эквивалентная доза радиационной нагрузки при исследованиях составляла от 30 до 70 мкЗв. ВДП и прилежащие ткани оценивались в тонких срезах реконструкции и реформатов изображений КТ, объемном рендеринге, оценивались качественные и количественные показатели — измерялись линейные параметры, площадь перпендикулярного сечения ВДП и объем их на заданном уровне, в некоторых случаях дополнительно проводились ЗД-цефалометрические измерения [8].

Рис. 1. ДКТ, МПР — фронтальные срезы. Стрелочками обозначен антрохоанальный полип с тотальным заполнением им ВДП слева

При выполнении ДКТ на этапе первичного обращения ставились задачи выявления уровня и причин возникновения СОАС (в том числе для исключения ЛОР-патологии) и степени сужения просвета ВДП (рис.2). В план лечения с помощью внутриротового протрузионного аппарата не были включены пациенты у которых были выявлены: синехии слизистой полости носа, сoncha bullosa, искривление перегородки носа, вазомоторная и/или аллергическая риносинусопатия (выявляется по признакам отечности и гиперплазии слизистой носовых раковин и околоносовых пазух), изменения слизистой полости носа и околоносовых пазух воспалительного генеза (рис.1), дисплазии и варианты развития, инородные тела [5] и новообразования, а также состояния послеоперационного лечения в зоне ВДП. Пациенты с данным перечнем изменений направлялись для консультации и лечения к оториноларинголу и/или к врачам других специальностей.

Рис. 2. ДКТ, оценка ВДП в МПР и при построение объемного рендеринга

При выполнении ДКТ на втором этапе контрольного обследования до лечения с внутриротовым шаблоном задачами исследования были оценка прогностического влияния ВПА на ВДП, а также расчет необходимой высоты и степени выдвижения н/челюсти для изготовления индивидуально адаптированного и эффективного ВПА (рис. 3).

При выполнении ДКТ на третьем этапе через 1,5–6 мес после начала лечения ВПА ставилась задача контрольного обследования для выявления изменений развившихся за это время от использования в лечении ВПА.

Рис. 3. ДКТ, построение объемного рендеринга ВДП: А — до лечения (S=86) и В — с шаблоном для определения прогностического влияния ВПА (S=268)

Результаты иобсуждение. Минимальная площадь сечения на уровне ротоглотки в обследуемой группе на этапе предварительного обследования составляла от 55 до 78 кв. мм. Цветовая схема площади поперечного сечения являлась показательным инструментом степени уменьшения просвета ВДП. Объем в исследуемой зоне варьировал от 11 до 27 куб мм и на наш взгляд зависел не только от степени обструкции, но и от антропоморфологических особенностей пациента. При прогностическом исследовании с внутриротовым шаблоном было получено увеличение площади поперечного сечения на 23–54 %, но в части исследований для исключения ложно-отрицательных результатов приходилось учитывать дополнительно объем воздушной прослойки между языком и небом, смещение нижней челюсти и наклон головы. Статистически значимой разницы показателей ВДП до лечения и после не выявлено, что вероятно связано с временным эффектом ВПА только в период его использования.

В целом, ДКТ (КЛКТ) показала высокую диагностическую ценность как метод визуальной и объективной оценки состояния ВДП, позволяющей результативно выявить уровень, предполагаемые причины и степень сужения просвета ВДП при лечении пациентов с СОАС. Использование ДКТ в оценке ВДП при СОАС дает возможность группировать выявленные изменения по принадлежности к определенным дисциплинам и специальностям, в частности исключить в работе стоматолога ЛОР-патологию. Прогностические возможности оценки изменений ВДП при использовании ВПА показательны как для врачей, так и для пациентов. Высокое разрешение ДКТ и точность измерений позволяют использовать ее для расчетов параметров изготовления индивидуально адаптированных ВПА.

В результате нашей работы и в соответствии с данными литературы нами было выделено 3 основных пункта и 3 дополнительных, доступных для обследования с помощью ДКТ и являющихся зонами риска развития синдрома повышенного сопротивления потоку воздуха проходящего в ВДП (ронхопатии) и СОАС (табл.1 и рис. 4):

3 основных пункта	3 дополнительных пункта
1. Зона носоглотки, по ее задней стенке	1. Постуральные нарушения
2. Мягкое небо и язычок	2. «Толстая шея» (проявление повышенного индекса массы тела)
3. Язычно-мягко-тканевой массив	3. Проявления остеохондроза ШОП

Рис. 4. Схема зон основных причин СОАС: 1 — область гиперплазии носоглоточной миндалины (аденоидных вегетаций); 2 — язычок мягкого неба; 3 — язычно-мягко-тканный массив

Количественные (единичные) оценочные параметры ВДП при ДКТ дали точную цифровую индивидуальную морфометрическую информацию, но не полностью отражали объективную клиническую степень обструкции ВДП у пациентов с СОАС. Поэтому нами был разработан интегративный показатель состояния ВДП [3], который вычислялся соотношением площадей поперечного сечения ВДП в области минимального их сужения и в области основания надгортанника. Такое соотношение переводилось в процентное соответствие и было названо — «Индекс Обструкции VW” (Index Obstruction Volume Wind) или индекс свободы дыхания, который в большей степени соответствует клиническим проявлениям СОАС и составлял в группе обследованных 20–74 %.

Выводы. ДКТ (КЛКТ) показала широкие возможности использования ее в качестве современного метода лучевой диагностики при лечении внутриротовым протрузионным аппаратом пациентов с СОАС на этапах предварительной диагностики (до лечения) и получения индивидуальных параметров для изготовления ВПА. ДКТ необходимо включить в обязательный стандарт обследования больных с СОАС для исключения ЛОР-патологии, для выявления уровня, причин и степени сужения просвета ВДП с использованием “индекса обструкции VW” и для прогностической оценки применения ВПА.

Литература:

1. Алексеева О. В., Шнайдер Н. А., Демко И. В., Петрова М. М. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна: критерии степени тяжести, патогенез, клинические проявления и методы диагностики. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).- 2016.-№ 140(1).-С.91–97.
2. Буторова Е. А., Елфимова Е. М., Шария М. А., Литвин А. Ю., Устюжанин Д. В., Терновой С. К. Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей у больных с ожирением и синдромом обструктивного апное во время сна. // Вестник рентгенологии и радиологии. 2017;98(2):79–85.
3. Васильков С. С., Викторов А. Н. Индекс обструкции в рентгенологической оценке верхних дыхательных путей у детей. //Сборник тезисов. Научное издание/ Конгресс Российского общества рентгенологов и радиологов.-Москва.- 2017.- С. 39–40.
4. Вейн А. М., Елигулашвили Т. С., Полуэктов М. Г. Синдром апноэ во сне. М.: Эйдос-Медиа. 2002. 303c.
5. Яременко А. И., Матина В. Н., Долгов О. И., Карпищенко С. А., Зубарева А. А., Васильков С. С. Асимптоматическое инородное тело в полости носа — ринолит в практике стоматолога (редкое наблюдение). // Dental Magazine. 2016. № 2(146).- С. 44–49.
6. Яременко А. И., Карпищенко С. А., Александров А. Н., Матина В. Н., Зерницкий А. Ю., Сопко О. Н., Арустамян И. Г. Возможности лучевой диагностики у пациентов с синдромом сонного апноэ. // Лучевая диагностика и терапия. — 2014.-№ 4.-С.45–51.
7. Яременко А. И., Карпищенко С. А., Хацкевич Г. А., Фадеев Р. А., Матина В. Н., Шахназаров А. Э., Викторов А. Н., Васильков С. С. // Оценка верхних дыхательных путей лучевыми методами диагностики при хронической дыхательной недостаточности. Часть 2-я. // Dental Magazine. — 2017. -№ 2(158)- С. 6–12.
8. Faria AC, Xavier SP, Silva SN Jr, Trawitzki LV, de Mello-Filho FV, authors. Cephalometric analysis of modifications of the pharynx due to maxillomandibular advancement surgery in patients with obstructive sleep apnea. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013;42:579–84. [PMID: 23122622]
9. Guijiarro-Martinez R, Swennem GRJ, authors. Cone-beam computerized tomography imaging and analysis of the upper airway: a systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40:1227–37. [PMID: 23623785]
10. Moreno CR, Carvalho FA, Lorenzi C, Matuzaki LS, Prezotti S, Bighetti P, Louzada FM, Lorenzi-Filho G. High risk for obstructive sleep apnea in truck drivers estimated by the Berlin questionnaire: prevalence and associated factors. Chronobiol Int. 9–871:)6(21;2004. [PMID: 15646234]
11. Ogawa T1, Enciso R, Shintaku WH, Clark GT. Evaluation of cross-section airway configuration of obstructive sleep apnea. //Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Jan;103(1):102–8. Epub 2006 Sep 1. [PMID: 17178502]
12. Paiva T., Attarian H. Obstructive sleep apnea and other sleep-related syndromes // Handb Clin Neurol. — 2014. — Vol.119. — P. 251–271. [PMID: 24365301]