Особенности клинико-лабораторных показателей пациенток с антифосфолипидным синдромом и алгоритм прегравидарной подготовки



По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) повышенный показатель потерь желанных беременностей обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы невынашивания беременности. Одной из главных проблем акушерства является невынашивание беременности, частота которого составляет 10–25 %, оставаясь высоким, по сей день [1–4]. По данным ряда авторов, среди множественных причин невынашивания около 55–62 % являются дефекты коагуляционных протеинов или тромбоцитов, одним из проявлений которых является антифосфолипидный синдром (АФС).

В нашей стране особое внимание уделяется совершенствованию системы здравоохранения, особенно защите материнства и детства. В результате, проведенных мер в системе здравоохранения, за последние десять лет материнская смертность от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) сократилась на 8,2 % [5,6].

С этих позиций целью исследования явилосьразработка алгоритм лечения перинатальных осложнений, обусловленных антифосфолипидным синдромом, на основе усовершенствования тактики ведения женщин вне и во время беременности.

Материалы иметоды исследования

Нами проведено обследование 131 женщины (основная группа) с РП и выявленными АФС вне беременности. Антифосфолипидный синдром диагностировали определением волчаночного антикоагулянта биохимическим методом периферической крови. Так как в возникновении акушерских и перинатальных осложнений играют роль и другие аутоиммунные процессы, мы выбирали тех женщин, у которых при обследовании выявлены только АФС. Возраст обследованных женщин колебался от 19 до 35 лет (средний возраст — 24,98±0,34). Надо отметить, что 56,49 % обследуемых женщин были домохозяйками. По групповой принадлежности крови исследуемые были распределены следующим образом, так 24,43 % женщин имели 1 группу крови, 38,17 % — 2 группу, 24,48 % — 3 группу и лишь 12,98 % женщин имели 4 группу крови.

Учитывая особое значение нарушения функции яичников в патогенезе невынашивания, было важным тщательный анализ таких данных, как нарушение менструального цикла, инфантилизм, гиперандрогения. Женщины, имеющие данные отклонения в исследуемую группу не привлекались.

Контрольную группу составили 45 (n=45) практически здоровых небеременных женщин без осложненного акушерского анамнеза.

Результаты иих обсуждение

При изучении свертывающей системы нами отмечен сдвиг прокоагулянтного потенциала свертывающей системы (табл. 1).

Таблица 1

Показатели параметров свертывающей системы уженщин сАФС

Показатель	(n=131)	(n=45)	Достоверность
ПТИ, %	106,78±1,42	89,95±1,43	P<0,001
АЧТВ, с	42,99±0,49	39,8±0,5	P<0,001
РКМФ мг/100мл	11,38±0,42	2,62±0,11	P<0,001
тромбоциты х 109/л	238,09±6,27	221,51±6,21	P<0,01
D-димер	410,13±23,94	99,63±16,41	P<0,001

При изучении свертывающей системы нами отмечен сдвиг прокоагулянтного потенциала свертывающей системы. У женщин с АФС повышение всех параметров свертывающей системы выявляется практических у всех. Повышения ПТИ и АЧТВ, D-димера и РКМФ отмечались у всех женщин с АФС даже вне беременности и это дает основание на то, что данные показатели могли бы выступить в качестве диагностических маркеров.

Изучение концентрации цитокинов показывает сильное увеличение параметров ИЛ-1 и ФНО у женщин основной группы, по сравнению с группой контроля (p<0,001). Не столь явно выраженное повышение ИЛ-6 даёт корреляционную связь слабой силы (r=0,14) с количеством тромбоцитов у больных с АФС, что могло бы быть причиной тромбоцитарного нарушения системы свёртывания.

Нами выявлено повышение уровня ФНОα в сыворотках больных с АФС чем у женщин контрольной группы (p<0,001). Увеличение концентрации ФНОα было отмечено у всех больных с АФС. Другими авторами получены сходные результаты о повышении уровня ФНОα при АФС. Была отмечена выявление прямой корреляции средней силы связи (r=0,25) при повышении уровня ИЛ-1 с увеличением показателя D-димер. А при АФС повышении уровня ИЛ-6 выявлена обратная корреляционная связь средней силы (r=-0,22) с увеличением количества РКМФ.

Имеется большое количество публикаций о высокой эффективности применения препаратов гепарина, глюкокортикоидов, а также иммуноглобулинов для лечения АФС и предупреждения перинатальных осложнений у беременных. Однако сообщений о применении Эссенциале форте Н, Серрата и Кардиомагнил в комплексном лечении при АФС, включающих профилактику плацентарных дисфункций, в литературных данных мы не нашли.

С этих позиций высокая эффективность разработанной методики характеризуется тем, что применяемые препараты обладают способностью не только улучшать микроциркуляцию и реологические свойства крови, но и предупреждения нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока.

При подготовке к планируемой беременности нами применен Эссенциале форте Н, немецкий препарат растительного происхождения, безопасен для матери и плода. Разработанный метод включает также терапевтическое использование индийского препарата Серрата. При подготовке пациенток к предстоящей беременности, в комплекс оздоровительных мероприятий мы включили один из антиагрегантных препаратов Кардиомагнил.

С целью разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий при подготовке к планируемой беременности, а также для разработки оптимальной схемы лечения пациентки с РП и выявленным АФС были разделены на прегравидарном этапе на 2 подгруппы группы:

Первая подгруппа — 91 женщина, получавшая Эссенциале форте Н и Серрата прегравидарно, Эссенциале форте Н и Кардиомагнил.

Вторая подгруппа сравнения — 40 женщин, которые будут получать традиционный метод лечения, вне и во время беременности — монотерапию аспирином, предложенным ВОЗ.

Серрата по 20 мг 3 раза в сутки в течение месяца.

Эссенциале форте Н по 3 капсулы 3 раза в день в течение месяца, возможно при необходимости продлить до 3 месяцев.

Кардиомагнил по 75 мг/с до трех месяцев.

Эффективность проведенной терапии оценивалась через две недели после завершения лечения по состоянию параметров свертывающей системы и цитокинового каскада.

Как уже говорилось, женщины в зависимости от метода лечения были подразделены на подгруппы. Всем женщинам объяснялись методики предложенных вариантов лечения и распределялись на подгруппы с учётом выбора метода лечения по желанию исследуемых.

При исследовании параметров свертывающей системы и цитокинового каскада выявлено, что из 91 женщин 2 подгруппы, у которых в крови определялись нарушения вышеуказанных звеньев после лечения, исчезли у 65 (71,4 %).

Критерием эффективности проведенной терапии служили положительные данные в системе цитокиновго статуса, которые представлены в таблице 2.

Таблица 2

Уровни интерлейкинов иФНОα уженщин сАФС до ипосле лечения (n=131)

Показатель	До лечения	После лечения	Достоверность
ИЛ-1 пкг/мл	74,265,29	18,171,33	P<0,001
ИЛ-6 пкг/мл	36,781,23	17,771,14	P<0,001
ФНОα пкг/мл	54,821,39	22,350,76	P<0,001

Таким образом, цитокиновый профиль показывает достоверные различия до и после лечения. У всех больных выявлен цитокиновый дисбаланс с увеличением количества провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,6 и ФНОα) до лечения. Но максимальные нарушения цитокинового статуса выявлены у пациентов с клиническими проявлениями АФС. Уже на первом месяце применения разработанного метода отмечается значительная нормализация показателей цитокинов у 65. У 26 (28,57 %) пациенток исследуемые лабораторные показатели крови восстановились только при повторном проведенном курсе лечения в течение двух месяцев.

Понижение параметров ФНО и значительное понижение ИЛ-1 и ИЛ- 6 были достигнуты после проведения разработанной нами терапии.

Выводы:

Результаты данных нашего исследования показывают, что у беременных с АФС удалось предотвратить рецидив тромботических осложнений. Полученные нами данные даёт основание судить о том, что при проведение разработанной терапии с применением Эссенциале форте Н в комплексе с Кардиомагнил было отмечено нормализация показателей системы гемостаза и значительное снижение уровней маркеров тромбофилии.

Мы рекомендовали женщинам являться на момент выявления у обеих групп беременности для дальнейшего наблюдения и проведения исследования крови на содержание показателей системы гемостаза, цитокинового статуса и показателей допплерометрии плода, от результатов которых зависела исход очередной беременности. На данный момент среди женщин этих групп беременных нет.

Литература:

1. Курбанова М. Т. Курбанов Д. Д. Антифосфолипидный синдром в акушерстве // Педиатрия, Спец. Вып.-2003.-с.92–93.
2. Сидельникова В. М. Спорные вопросы диагностики и терапии привычных выкидышей, обусловленных иммунологическими нарушениями // Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине. — М., 2008.-с. 126–127.
3. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. № 2. С. — 62–64.
4. Сидельникова В. М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием // Методические пособия и клинические протоколы. Москва «МЕДпресс-информ». 2013. –с. -145–154.
5. Файзырахманова М. М., Хайрутдинова Н. Х., Султанов С. Н. К вопросу диагностики антифосфолипидного синдрома в акушерско-гинекологической практике // Вестник врача. 2009. № 3; с.-42–43.
6. Хайрутдинова Н. Х., Баратова М. Т., Файзырахманова М. М., Султанов С. Н. Роль антифосфолипидного синдрома в развитии осложнений беременности. // Медицинский журнал Узбекистана 2010 № 3; 45–46.