Проблема ипохондрии: клинический случай бредовой ипохондрии у пациента с длительно недиагностированным психозом



Ипохондрией (hypochondrium — подхрящье, греч., лат.) со времен древнеримского врача Клавдия Галена и до середины позапрошлого века называли в медицине мягкие части тела под реберными хрящами (печень с желчным пузырем и селезенка), а также саму болезнь этих органов. Так, российский врач Марк Магазинер (1837) называл ипохондрию «истерикою мужчин», которая обнаруживается «нервическими» и «желудочными» «припадками». Он писал: «Ипохондрик вечно занят собой, своею болезнью, делается пристрастным к медицине и ее книгам». В середине и в конце позапрошлого века для психиатров-клиницистов мира ипохондрия была уже душевным расстройством, каковым считается и в настоящее время. Таким образом, ипохондрия — это более или менее сложное, тягостное переживание по поводу какого-то своего конкретного «заболевания» (в том числе и душевного), или просто смутное чувство в себе заболевания, которого на самом деле нет [1].

Согласно данным общемедицинской практики ипохондрией страдают от 3 до 14 % всех страдающих каким-либо заболеванием людей. По данным европейских врачей количество пациентов с ипохондрией составляет примерно 10 % от общего населения. А американские специалисты заявляют о том, что показатели распространенности ипохондрии среди всех людей достигают 20 % [6]. Ипохондрией страдают в равной мере как мужчины, так и женщины. Чаще всего это заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет. При этом в практике врача-психиатра такие пациенты встречаются относительно нечасто, а в условиях острого психиатрического стационара их вовсе единицы. Так, за год в отделение, рассчитанное на 50 коек, госпитализируются в среднем 4–5 больных ипохондрией, а это примерно 2 % от общего числа поступивших больных. В амбулаторной сети их существенно больше, но даже там они оказываются далеко не всегда и далеко не сразу. Ниже последует объяснение этому.

Существует несколько разновидностей ипохондрии — сверхценная, навязчивая, тревожная, депрессивная, истерическая, сенестопатическая, бредовая. Наиболее яркой среди них является бредовая. Небредовая ипохондрия рассматривается в рамках пограничных психических расстройств, шизотипического расстройства (малопрогредиентной шизофрении) [5], бредовая — в рамках шизофрении. При бредовой ипохондрии в центре ипохондрического расстройства — бред ипохондрического содержания. Это, например, болезненно-нелепая убежденность в том, что организм разрушается от сифилиса, потому что уже вторую неделю не проходит простудный насморк [1]. Основное и обязательное ядро ипохондрического бреда составляют представления и мысли, связанные с патологическими ощущениями, возникающими в собственном теле. Своеобразием чистого ипохондрического бреда, который можно было бы еще назвать бредом телесных изменений, в отличие от других форм бреда, является еще то, что в нем не участвуют или мало участвуют другие люди; он ограничивается только собственным телом больного [2].

Ипохондрический бред при шизофрении близко стоит к катестезическому бреду, описанному В. А. Гиляровским, подчеркнувшим реальный характер патологических ощущений, отмечаемых больными. Многие зарубежные авторы (Шюле, Дюпре и Леви, Миньяр и др.) рассматривали ипохондрический бред как интерпретацию патологических ощущений [2]. При этом многие клинические особенности данного синдрома оставались необъясненными.

На протяжении нозологической эры психиатрии возникали попытки представить ипохондрические расстройства, рассматриваемые ныне в рамках шизофрении, в качестве самостоятельного заболевания (В. М. Бехтерев, Рейхард, Шильдер, Кан, Браун, Зоммер, Вихман, Е. М. Холодковская, А. П. Штесс, С.3. Пащенков и др.). Это вызывало и продолжает вызывать сомнения и возражения других авторов (Кречмер, Блейлер, М. А. Гольденберг и Л. А. Фельдман, Л. Л. Рохлин, К. А. Скворцов и др.). Но в общем и целом идея о существовании самостоятельной, «эссенциальной», «аутохтонной» ипохондрической болезни признания так не получила [4].

Итак, именно в структуре такой тяжелой психиатрической патологии, как шизофрения, может наличествовать бредовой ипохондрический синдром. И протекать он может в следующих вариантах:

– паранойяльный ипохондрический синдром: бред серьезного заболевания, существующий долгие годы, по причине, по мнению больного, некачественной диагностики, так и не выявившей заболевания;

– параноидный ипохондрический синдром: параллельно с мыслями о неизлечимом заболевании больного беспокоят сенсорные расстройства («голоса») и мысли, звучащие в его голове помимо его воли; возникают сенестопатии и висцеральные галлюцинации (например, больному кажется, что под кожей ползают черви, в голове сидит насекомое и т. д.); появляется бред физического воздействия (болезнь вызывается под действием излучения, какого-то аппарата и пр.);

– парафренный ипохондрический синдром развивается при прогрессировании параноидного бреда; характер его грандиозный, нереальный, фантастический (например, больной считает, что болеет по причине воздействия на него потусторонней силы или инопланетян);

– при прогрессировании бредовой ипохондрии может развиться наиболее тяжелая ее форма — синдром Котара, или нигилистический бред — состояние, когда больной уверен, что его душа и тело уже сгнили, умерли, перестали существовать, а жизнь его теперь поддерживается какими-то сверхсилами для вечных страданий [3].

С проблемой ипохондрии издавна сталкивались не только врачи в своей практике, но и простые обыватели. И сейчас такие пациенты встречаются в общей врачебной практике чаще, чем какие-либо другие «психиатрические» больные. Как правило, страдающие бредовой ипохондрией вначале становятся пациентами терапевтов, хирургов, других специалистов, а уже в последнюю очередь — психиатров. Нередко бывает так, что пациенты годами принимают лекарственную терапию и даже переносят повторные оперативные вмешательства, прежде чем окажутся в поле зрения психиатров. Обычно лечение у интернистов получают больные с относительно «нетяжелыми» формами ипохондрии в структуре малопрогредиентной шизофрении, а также на ранних стадиях развития прогрессирующего психического расстройства. Но встречаются случаи, когда психическое заболевание, даже с достигшей значительной выраженности и, нередко, нелепости симптоматикой долго не распознается из-за невнимательности специалиста, его «загруженности» работой, нехватки времени. И даже неправдоподобность симптоматики, грубое несоответствие жалоб объективным данным и неэффективность медикаментозного вмешательства могут долго не настораживать врачей и не наводить их на мысли о необходимости рекомендации консультации психиатра. Зачастую это ведет к разного рода комическим или же трагическим последствиям. Однако чаще психическое расстройство все же удается своевременно выявить, и такой пациент начинает получать психиатрическую помощь.

Вашему вниманию предлагается клинический случай пациента с бредовым уровнем ипохондрии, около 10-ти лет наблюдавшегося терапевтами, а затем госпитализированного в урологический стационар, откуда он впервые был направлен в психиатрическую больницу.

Пациент К., 1988 г.р., находившийся на лечении в СПб ГБУЗ «Больница им. П. П. Кащенко» с 15.08.17 по 21.09.17.

Из анамнеза: наследственность нервными и психическими заболеваниями не отягощена, однако, мать и дед по материнской линии обладают выраженными личностными особенностями. Данных о протекании беременности и родов у матери, раннем развитии нет. Родился первым по счету у матери, преждевременно, на 35 неделе; ребенок единственный. Вероятно, имело место перинатальное поражение ЦНС, т. к. с рождения ребенок наблюдался неврологом в связи с задержкой психомоторного развития, отмечалось врожденное косоглазие. Воспитывался в полной семье. В детстве перенес краснуху, пневмонию. Диагностировался сколиоз, варикоцеле (был прооперирован в 2000 году). Дважды был прооперирован по поводу косоглазия (в 1990 году — сходящегося, а в 2000 году повторно — по поводу расходящегося левостороннего). Страдает аномалией рефракции (слева миопия, справа гиперметропия), пользуется очками. ЧМТ, судороги, энурез отрицает. Посещал ДДУ, где нормально адаптировался; в школу пошел в срок, окончил 9 классов. Учился посредственно, классы не дублировал. Был тихим, замкнутым, друзей имел немного, интересовался исторической литературой. После школы окончил колледж по юридической направленности, а потом поступил на платной основе в Санкт-Петербургский университет аэрокосмического приборостроения, на факультет государственного права. По окончании учебы по специальности работал мало (около 3-х месяцев в Петродворцовом отделе судебных приставов дознавателем). Затем был переведен в связи с сокращением должности, с письменного согласия, на должность помощника пристава, где проработал еще в течение полугода. Работу оставил сам, т. к., со слов, не был ею удовлетворен. С 2014 года нигде не работал, жил на иждивении родных. В армию не призывался в связи с патологией рефракции. Вел довольно замкнутый образ жизни. Уже давно отличался ипохондричностью — около 10-ти лет наблюдался у разных специалистов по месту жительства с жалобами на головные боли, сердцебиение, кашель, давящие боли в области сердца, боли в шее, глотке, суставах и пр. Интернистами устанавливались самые разнообразные диагнозы, назначались всевозможные схемы лечения, иногда приводившие к кратковременным положительным результатам. Дома в последние годы фактически был бездеятелен, апатичен, время проводил в интернете за поиском работы и в социальных сетях, общаясь с «друзьями», иногда один посещал общегородские мероприятия (День Победы, День ВМФ и т. п.). С противоположным полом никогда отношений не имел («девушки не интересовали»), половой жизнью не жил. Проживал в отдельной квартире с дедом и тяжело больной бабушкой, которая скончалась за время госпитализации. Помогал в уходе за бабушкой. Мать больного живет отдельно с мужчиной, у отца — вторая семья.

Длительность психического заболевания не менее 10-ти лет. Болезненные переживания соматического характера, появившиеся впервые примерно в 2008 году, явно были связаны с психическими расстройствами. Обращался к врачам с жалобами на вялость, снижение работоспособности, болевые ощущения, тщательно обследовался. Стал непродуктивен, резко оскудели социальные контакты, перестал работать. Становился все более ипохондричным, постоянно обследовался у различных специалистов. В последнее время (лето 2017 года) лечился у урологов в связи с простатитом. Также лечился дома, самостоятельно выбирая в аптеке лекарства. Обращался к сексопатологам, и в частной клинике больному устанавливался диагноз: «Хронический простатит, латентная фаза. Гиперплазия простаты. Тупая травма полового члена от июля 2017 года. Эректильная дисфункция». Делился без стеснения своими переживаниями с матерью, рассказывал ей, что онанировал, «чтобы оживить половой член». Находился на лечении в городской многопрофильной больнице № 15 с 12.08.17 по 15.08.17 с диагнозом: «Хронический простатит вне обострения. Острое полиморфное психотическое расстройство». Получал лечение антибиотиками. В это время был фиксирован на «изменении» полового члена: считал, что тот сильно уменьшился в размерах, покрылся красными пятнами, что говорит в пользу развития гангрены. Счел, что лечащий врач уделяет ему мало внимания, искал в интернете какие-то «симптомы» и в итоге пришел к выводу, что ему «должны ампутировать член», исходя из поведения врачей отделения («никто не подходил и ничего не объяснял, а с другими больными обращались иначе»). В связи с неадекватным поведением больного в стационаре была вызвана бригада «скорой психиатрической помощи». Как следует из направления, «на отделении медицинский персонал замечал, что больной ходит по коридору и теребит свой половой член. Сегодня застали его мастурбирующим в палате с открытой дверью. Врачу сказал, что готовится к операции». Доставлен в наш стационар, госпитализирован добровольно. В приемном покое был совершенно спокоен, пояснил врачу, что «мастурбировал потому, что должны были ампутировать половой член». Согласился на госпитализацию и лечение.

Психическое состояние: при первичном осмотре в кабинет на беседу приведен медсестрой. Внешне опрятен. Выглядел внутренне напряженным, держался несколько «неестественно прямо». Выражение лица отстраненное, постоянно нелепо улыбался. Говорил громко, четко, речь обычного темпа. Ориентирован всесторонне верно. Пояснил, что «привезла скорая в связи с онанизмом в общественном месте». Занятие онанизмом объяснил тем, что «боялся, что будет операция». Рассуждал, что «если мочевая система работает нормально, то не ставят катетер, а у меня плохо работала, а таких случаях член ампутируют», «кому-то в больнице говорили, что нужна операция, а мне ничего не говорили, ко мне врач даже не подходил», «я посмотрел, а там, похоже, гангрена. Член уменьшился в размерах сильно, то есть ткани усыхают. И температура была ужасно высокая — 38…». Отвечал в плане заданного, подробно излагал анамнестические сведения. Эмоционально выхолощен, холоден, монотонен. Без стеснения готов был обсуждать в подробностях вопросы, связанные с половым органом. Мышление малопродуктивное, с резонерством, паралогичностью, вычурностью, соскальзываниями. Категорически отрицал обманы восприятия, суицидные мысли и намерения. Объективных признаков сенсорных расстройств выявить не удалось. Критика к заболеванию и поведению грубо снижена. Ипохондричен, фиксирован на своих переживаниях. Полностью переживаний не раскрывал. Против госпитализации не возражал.

В первые дни на фоне введения инъекций феназепама отмечалась выраженная сонливость и вялость. На фоне коррекции лечения сонливость уменьшилась, хотя еще длительно больной жаловался на слабость, говорил, что чувствует себя «как в тумане». Был апатичным, аутичным, почти все время проводил в постели, сидя по-турецки. Ни с кем не общался, не интересовался происходящим вокруг. Со временем отмечал улучшение самочувствия, заключающееся в том, что «нет жара, температуры и слабости». Был эмоционально оскуднен, холоден, однообразен. Моторика невыразительна, спина выпрямлена, движения лишены плавности, лицо амимично. Бредового, галлюцинаторного поведения не обнаруживал, однако, в расспросе неизменно жаловался на нарушения в области мочеполовой сферы, монотонно отмечая, что «струя не мощная во время мочеиспускания, эрекция слабая... Значит, надо это лечить, чтобы потом не было проблем. В организме все должно функционировать нормально». Без критики, с нелепой улыбкой, заявлял, что половой орган «уменьшился в два раза — это видно», продолжал считать, что в больнице орган «могли ампутировать», т. к. по выражению лиц сотрудников и их отдельным высказываниям понял, что «его дела плохи». Равнодушно высказывал намерения работать «кем возьмут» после выписки. Мышление малопродуктивное, аутистическое, с формализмом, резонерством. Агрессии и аутоагрессии, нарушений поведения не обнаруживал. Пищу принимал, лечение переносил удовлетворительно. Спал хорошо. Реальных планов на будущее не строил. Известие о смерти бабушки воспринял равнодушно.

Навещался матерью и дедом, которые высказывали недовольство назначением больному нейролептической терапии. Мать без критики к болезни сына, психологизировала его переживания, объясняла их «проблемами с личной жизнью», стенично интересовалась диагнозом, постановкой на учет, реабилитацией и лечением у сексологов.

Получал лечение нейролептиками, проводилась психообразовательная работа с больным и его матерью. Осматривался неврологом, терапевтом, урологом (актуальная патология не выявлена), окулистом подтверждена патология рефракции.

Пациент был консультирован д. м.н., проф. Литвинцевым С. В. с целью уточнения клинического диагноза, установлен диагноз «параноидной шизофрении с непрерывным типом течения, сформировавшимся апато-абулическим типом дефекта».

Выписан в удовлетворительном состоянии, с рекомендацией долечивания в дневном стационаре, по заявлению. В качестве поддерживающей терапии рекомендован прием рисперидона 0,004 г\сут и тиоридазина 0,05 г\сут., а также психотерапия и консультация уролога по месту жительства. Ушел в сопровождении матери.

Диагноз: «Шизофрения параноидная, непрерывнотекущая, на органически неполноценной почве. Бредовой ипохондрический синдром. Выраженный апато-абулический дефект. F 20.00».

Анализ клинической картины заболевания

Из анамнеза жизни и заболевания известно, что у пациента имеется органическая патология ЦНС перинатального генеза, основные клинические проявления которой сгладились к школьному возрасту. Преморбидно характеризовался шизоидными чертами — замкнутностью, односторонними интересами. В юности появились и стали постепенно нарастать ипохондрические переживания, которые примерно с 20-летнего возраста начали дезадаптировать пациента и служили причиной для длительного непродуктивного обследования и лечения у врачей различных специальностей. Параллельно с этими явлениями неуклонно сужался круг контактов и интересов больного, снижалась его социальная активность, ограничиваясь контактами в поликлинике и в виртуальном мире интернета. Трудового стажа больной практически не имеет, т. к. после окончания ВУЗа проработал совсем немного, после сокращения своей должности даже не пытался трудоустроиться на другой работе. Этот факт, безусловно, объясняется нарастанием апатии в структуре шизофрении. Никогда не испытывал полового влечения (что обусловлено специфическими проявлениями шизофрении), однако, на фоне резкого нарастания болезненных переживаний в 2017 году ипохондрическая симптоматика затронула именно половую сферу пациента, а дисморфоманические проявления быстро приняли карикатурную форму, ускользнув при этом от внимания урологов и сексопатолога, а также от матери больного. Примечателен тот факт, что сексопатолог не принял во внимание отсутствие не только половых контактов, но и полового влечения психически больного человека, выставляя ему диагноз эректильной дисфункции на основании только жалоб и назначая соответствующее лечение. При этом наличие тупой травмы полового члена и ее происхождение были полностью проигнорированы. А между тем именно психотические переживания привели не только к упорным и длительным занятиям онанизмом, но и к нанесению в итоге самим больным повреждений в области половых органов. Видимые (и объективно подтвержденные) повреждения только усугубляли ипохондрическую фиксацию и бредовое толкование «расстройств» и еще более утверждали самого пациента в его болезненных представлениях о нарушении внешнего вида и функции полового члена. Но лишь отклонение в поведении (открытый онанизм в больнице), нарушившее общественный порядок, побудило медработников направить больного в психиатрический стационар. В нашем отделении за весь период наблюдения и лечения пациент обращал на себя внимание свойственными шизофреническому процессу выраженным эмоциональным оскудением, холодностью, аутичностью, бедностью моторики, значительными структурными нарушениями мышления. А постоянно звучащие и мало поддающиеся медикаментозному воздействию ипохондрические идеи бредового круга являются стержневыми расстройствами в структуре его заболевания. В целом они бедны и однообразны. Ригидность объясняется не только актуальностью бредовых переживаний, но и наличием органического фона. Косвенно о последнем можно судить и по высокой чувствительности больного к психотропным препаратам. Однако в отделении бредового поведения, признаков сенсорных расстройств не было отмечено. Пациент стремился продемонстрировать подчеркнуто «правильное» поведение, дабы соответствовать «ожиданиям» врачей и сократить срок госпитализации. Не высказывал активно никаких жалоб. Не имел достаточной критики к заболеванию, продолжал настаивать на изменениях внешнего вида и функции половых органов, что не было подтверждено (осматривался урологом), и что также говорит в пользу именно бредового уровня ипохондрии. Пациент обнаруживал лишь понимание неправильности своего поведения в урологическом стационаре. В удовлетворительном состоянии в итоге был выписан, ввиду отсутствия оснований для дальнейшего лечения в условиях психиатрического стационара, с рекомендацией приема поддерживающей терапии амбулаторно.

Данный клинический пример демонстрирует, как страдающий тяжелым прогрессирующим психическим заболеванием пациент многие годы проходит обследование и лечение у специалистов совершенно иного профиля. При этом в структуре его болезни — тягостные переживания, нарастающие и резко дезадаптирующие его и приведшие в итоге к аутоагрессивным действиям и неадекватности поведения в общественном месте. Под наблюдение психиатров больной попал только на высоте психотических переживаний, уже со сформировавшимся выраженным дефектом личности и с весьма сомнительными реабилитационными прогнозами. Мы видим, что от начала до конца ипохондрический психоз, на протяжении почти 10 лет протекавший в форме ипохондрической паранойи, в конце концов теряет свою паранойяльную структуру и приобретает параноидные черты, выражающиеся в формировании бреда особого значения, бреда преследования. Такое течение свойственно параноидной шизофрении. Можно предположить, что в дальнейшем клиническая картина трансформируется из постепенно усложняющегося параноидного в парафренный ипохондрический синдром. Но не исключена ситуация, когда проявления дефекта достигнут такой степени выраженности, что нивелируют психотические проявления, которые станут, напротив, упрощаться и распадаться. К слову, и медикаментозное лечение такого больного будет затруднительным уже ввиду того, что болезнь в его собственном понимании затрагивает половую сферу, но никак не психику. Отсутствие критики не только у пациента, но и у его родных могут привести к тому, что в дальнейшем он еще какое-то время продолжит обследоваться и лечиться у врачей других специальностей, прежде чем экзацербация заболевания вновь приведет его к психиатрам.

Литература:

1. Бурно М. Е. Сила слабых. М., 1999. — 368 с.
2. Медицинская библиотека. Глава 9. Ипохондрический бред. URL: http://med-tutorial.ru/m-lib/b/book/2046039449/15 (дата обращения 22.02.18).
3. Мой семейный врач. Ипохондрический синдром: причины, симптомы и лечение. URL: https://myfamilydoctor.ru/ipoxondricheskij-sindrom-prichiny-simptomy-i-lechenie/. (дата обращения 21.02.18).
4. Ротштейн Г. А. Ипохондрическая шизофрения. М., 1961.- 138 с.
5. Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения. М., 2017.- 304 с.
6. Polismed.com. Ипохондрия. Причины, симптомы и признаки, лечение, профилактика патологии. URL: https://www.polismed.com/articles-ipokhondrija-prichiny-simptomy-lechenie-profilaktika.html (дата обращения 22.02.18)