Целесообразность оптимизации медицинского страхования при оказании экстренной медицинской помощи населению



В данной статье указывается на существующие недостатки в работе медицинского страхования при оказании экстренной медицинской помощи, а также о способе решения данной проблемы.

Ключевые слова: скорая медицинская помощь, медицинское страхование, Центры экстренной медицинской помощи.

Потребность населения в экстренной медицинской помощи является показателем не только необходимости в получении качественной и эффективной медицинской помощи, но и социальной защищенности общества. Качественная, своевременная и доступная медицинская помощь в экстренных случаях является формой проявления беспокойства государства о гражданах собственной страны и является своеобразным показателем благосостояния и социальной защиты людей в стране, в которой они проживают.

Скорая медицинская помощь (СМП) оказывается гражданам бесплатно при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства на догоспитальном и госпитальном этапах (в соответствии со стандартами медицинской помощи) и является дорогостоящим видом помощи (в 2010 г. средняя стоимость одного вызова составила 1354,6 рублей, в 2009 г. — 1280,9 рублей) [1].

Медицинское страхование (МС) — это развивающаяся отрасль, опирающаяся на огромный, практически неосвоенный рынок, имеющий большое будущее. Основанием для такого прогноза является то, что во многих развитых странах мира страховые компании по своей мощности и размерам концентрируемого в них капитала стоят наравне с банками и являются важной отраслью финансового сектора экономики.

Потребность в получении скорой и неотложной экстренной медицинской помощи в городе Луганске, согласно последним данным официальной статистики 2013 года, 263,7 на 1 тыс. человек. Удельный вес обращений следующий: несчастные случаи 11 %, внезапные заболевания 52 %, прочие болезни 21 %, роды и беременность до 1 %, экстренные перевозки 5 %, плановые перевозки 3 %, безрезультатные выезды до 7 % [2, c. 53].

Средние нормативы потребности населения в коечном фонде для экстренной госпитализации по линии СМП составляет 20 коек на 10 тыс. населения: в городах с населением до 100 тыс. человек — 23 койки, от 100 до 300 тыс. — 19, более 500 тыс. — 17.

В областных центрах коэффициент потребности в коечном фонде составляет 0,7 койки на тяготеющее к скорой медицинской помощи население, в городах областного подчинения увеличивается до 1,6, в районах — до 6,8 [3, c. 131].

Советская медицинская школа ориентирована на бесплатность медицинских услуг и справедливость их распределения. Целью советского здравоохранения являлось получение максимума оздоровительного эффекта на единицу вложенных бюджетных средств, при условии их справедливого распределения.

Однако мы видим, что в постсоветском пространстве бюджетная модель медицины не выгодна в финансовом плане и крайне затратная по разным причинам. Более того в отсутствии за медицинской сферой экономики контроля, медицина переходит в рыночную сферу услуг и начинает подчиняться рыночной экономике. И если раньше люди были недовольны качеством лечения, то сегодня на первый план выходит цена, которая для многих становится непреодолимым барьером при попытке получить помощь в государственном медучреждении. В итоге доступность качественной медицинской помощи в модели, базирующейся на рыночных принципах, зависит от состоятельности пациентов.

Мировая практика свидетельствует о том, что основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт МС. Особенно важно отметить, что введение страхования способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи.

В России в попытке провести социальную защиту лиц среднего и низкого уровня обеспеченности введено Обязательное Медицинское Страхование (ОМС), которое финансируется государством, более того социальный институт МС обеспечивает большую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении.

В настоящее время программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное медицинское страхование (ДМС)- сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Несмотря на введение ОМС на догоспитальном и госпитальном этапах качество предоставляемых медицинских услуг, как правило, зависит от уровня и специфики работы медицинского учреждения, а покрытие рисков не всегда предусматривает оказание сопутствующих (немедицинских) услуг (оплата проезда до медицинского учреждения, возмещение средств на покупку лекарственных препаратов и т. д.) [3].

Недостатками ОМС являются [4]:

1. Неполное покрытие медицинских услуг. Не на все виды услуг (профилактических и терапевтических) может рассчитывать гражданин в случае возникшей необходимости.
2. Невысокое качество медицинских услуг по причине дефицита бюджетного финансирования.
3. Низкая защищенность (по факту) прав застрахованных граждан при врачебных ошибках, халатности медицинского персонала и пр. В том числе и отсутствие четкого механизма по возмещению денежных средств — гражданину от медучреждения.
4. Отсутствие единых стандартов лечения/диагностики в разных регионах РФ.
5. Отсутствие определенного конкретного перечня положенных по ОМС услуг.

На эти недостатки стоит обратить особое внимание. Почти все эти недостатки диктуются тем, что ведение острой стадии заболевания до его стабилизации и реабилитационного цикла ведется в разных лечебных учреждениях или же в городских многопрофильных больницах. Поэтому требуется введение промежуточного звена (Центров экстренной медицинской помощи и неотложных состояний), которое будет осуществлять стабилизацию состояния больного и дифференциальную диагностику основного заболевания, приведшего к острому состоянию с дальнейшим переводом в специализированные клиники для более профильного лечения и реабилитации больного.

Более того, введение Центров экстренной медицинской помощи для детского и взрослого контингента поможет убрать из приведенного списка ряд проблем. Качество медицинских услуг будет определяться введенными едиными стандартами для данных Центров по оказанию экстренной медицинской помощи и стабилизации состояния больного. Дальнейшим лечением и реабилитацией будут заниматься профильные заболеванию больного клиники, перечень услуг которых может быть различным для потребителей ОМС и ДМС. За соблюдением этих стандартов можно будет осуществлять более тщательный контроль, в виду чего возможное снижение растрат денежных средств, а также контроль за соблюдением прав и свобод граждан.

С помощью введения Единых центров оказания экстренной и неотложной помощи произойдет выравнивание условий оказания СМП и обеспечение равной доступности для населения современных медицинских технологий на территории Российской Федерации, а также рациональному использованию имеющихся материально-технических, финансово-экономических ресурсов.

Литература:

1. Шляфер С. И. Анализ деятельности скорой медицинской помощи в Российской Федерации. ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России, Москва http://vestnik.mednet.ru/content/view/396/30/lang,ru/
2. Вольный И. Ф., Катасанова Г. В., Луговсков А. Д., Михайлик Ю. Г., Оберемок С. Е. Организация, планирование и менеджмент в службе скорой медицинской помощи: Практическое пособие/ Под ред. Налапко Ю. И.. — Луганск, 2013г. — 125с.
3. Вольный И. Ф., Померанцев В. И., Луговсков А. Д., Пешков Ю. В., Седых В. Ф. Информация, анализ и управление в службе скорой медицинской помощи. Практическое руководство. — 2-е изд. Доп. и перераб. — Луганск, Харьков, 2008–140с.
4. http://www.insure.travel/voluntary/russia/dmsvsoms Портал о страховании выезжающих © Insure.Travel
5. http://crediti-bez-problem.ru/otlichie-obyazatelnogo-medicinskogo-straxovaniya-ot-dobrovolnogo-medicinskogo-straxovaniya-v-rossii.html ОТЛИЧИЕ ОМС ОТ ДМС В РОССИИ