Антибактериальная терапия у больных с инфекционным эндокардитом



Инфекционный эндокардит представляет собой актуальную и злободневную проблему современной медицины в связи с ростом частоты, стойко сохраняющейся тенденцией роста заболеваемости и непредсказуемости исходов, несмотря на использование мощных антибактериальных препаратов. Было проанализировано 24 случая инфекционного эндокардита за период с 2015 по 2019 гг. В ходе исследования было выявлено, что первичный инфекционный эндокардит установлен у 75 % больных, вторичный инфекционный эндокардит у 25 %, самым распространенным возбудителем оказался S. aureus (26 %), чаще всего патологический процесс изолировано затрагивал трикуспидальный клапан (54 %), так как большая часть обследуемых имели наркотическую зависимость (внутривенная наркомания). Лечение чаще всего было комбинированным, комбинация гликопептидов и цефалоспоринов применялась в 50 % случаев.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, антибактериальная терапия, возбудитель инфекционного эндокардита.

Цель исследования

Получить представление о применении различных групп антибактериальных препаратов у пациентов, страдающих инфекционным эндокардитом, в особенности, о наиболее эффективных комбинациях с учетом чувствительности основных возбудителей.

Материал иметоды

Были проанализированы медицинские карты стационарных больных за период с 2015 по 2019 гг. в отделениях неотложной кардиологии № 1 и № 2 КБСМП города Смоленска. Из всех историй болезни для изучения были отобраны 24 случая ИЭ. Диагноз выставлялся на основании модифицированных критериев Дьюка с дополнениями European Society of Cardiology (2015г).

В исследование также были включены больные с поражением трикуспидального клапана вследствие наркомании, а также лица пожилого возраста, старше 60 лет. Возраст больных колебался от 18 до 81 года (средний возраст 37,2 ± 15,02 лет). Среди наблюдавшихся больных лица женского пола составляли 25 %, мужского — 75 %. У 75 % больных ИЭ развился на интактных клапанах сердца — первичный ИЭ. Число случаев вторичного ИЭ, возникшего на фоне предшествующего поражения клапанного аппарата, составило 25 %. Для определения статистической значимости различий средних величин использовался критерий Стьюдента (t=0,13 (< 2), что доказывает недостоверность данных).

Результаты исследования иих обсуждения

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на эндокардиальной поверхности, эндотелии начальных отделов крупных сосудов, а также внутрисердечных искусственных материалах, характеризующееся, как правило, быстрым развитием клапанной недостаточности и системными эмболическими осложнениями.

Этиологический спектр возбудителей, вызывающих инфекционное поражение эндокарда, имеет свои особенности, что необходимо учитывать в выборе эмпирической антибактериальной терапии [3, с. 80].

В большинстве случаев причиной инфекционного эндокардита (ИЭ) у взрослых являются: Streptococcus viridans, S. aureus, Streptococcus bovis, Enterococci и редко встречающиеся бактерии из группы HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella) (3 %). Инфицирование нативных клапанов эпидермальным стафилококком, кишечными палочками и грибами встречается крайне редко [1, с. 4].

Результаты исследования гемокультуры по выявлению этиологического агента представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Результаты исследования гемокультуры у больных ИЭ

В ходе исследования было выявлено, что первичный ИЭ установлен у 75 % больных, вторичный у 25 %, из них 12,5 % на фоне ревматических пороков сердца, и 12,5 % на фоне атеросклеротического поражения сердца. Среди клапанных поражений наблюдался изолированный порок трикуспидального клапана — 54 %, также обращает на себя внимание высокий процент больных с комбинированным поражением клапанов. Структура клапанного поражения представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Частота поражения сердечных клапанов при ИЭ

Основополагающим принципом лечения ИЭ является ранняя, массивная и длительная (не менее 4–6 нед) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Необходимо применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие [2, с. 15].

Лечение должно быть начато на эмпирической основе, затем изменено согласно полученным данным антибиотической резистентности. Выбор подходящего антибиотика должен подразумевать минимальную ингибирующую концентрацию (МИК), а не просто быть основан на классификации чувствительности к антибиотикам [4, с. 747].

Так как чаще всего был высеян S. aureus, среди которого встречались резистентные к ванкомицину штаммы, лечение было комбинированным с добавлением препаратов ряда цефалоспоринов, пенициллинов и макролидов, чтобы добиться более эффективного антибактериального действия. Комбинация гликопептидов и цефалоспоринов применялась в 50 % случаев.

При выделении Str. Anginosus пациентам вводился один из представителей пенициллинового ряда (амоксициллин 2 г/день в/в один раз в день), единожды был высеян S. epidermidis, при котором был назначен ванкомицином в дозе 30 мг/кг/день в/в.

Основные группы антибактериальных препаратов, использованных при лечении инфекционного эндокардита, представлены в таблице № 1.

Таблица 1

Группы антибактериальных препаратов, использованных при лечении пациентов синфекционным эндокардитом

Пенициллины	4 %
Гликопептиды	13 %
Цефалоспорины	8 %
Пенициллины + Гликопептиды	17 %
Пенициллины + Гликопептиды + Цефалоспорины	4 %
Пенициллины + Гликопептиды + Цефалоспорины + Макролиды	4 %
Гликопептиды + Цефалоспорины	50 %

Заключение

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении, ИЭ сохраняет высокие показатели заболеваемости и смертности. Наиболее часто заболевание встречается у лиц молодого возраста с низкой социальной ответственностью (наркозависимые), среди ВИЧ-инфицированных. В то же время не стоит забывать о настороженности в отношении ИЭ у лиц пожилого возраста.

Необходимыми предпосылками для быстрой диагностики и специфически направленного лечения ИЭ являются морфологическая демонстрация вовлечения эндокарда с помощью эхокардиографии и идентификация подлежащих патогенов с должным образом выращенной гемокультурой.

Самым распространенным возбудителем оказался S. aureus, а среди пораженных клапанов — трикуспидальный. Лечение чаще всего было комбинированным с добавлением препаратов ряда цефалоспоринов, пенициллинов и макролидов, комбинация гликопептидов и цефалоспоринов применялась в 50 % случаев.

Литература:

1. Амирагов Р. И., Бабенко С. И., Муратов Р. М., Титов Д. А. Клинические рекомендации. Инфекционный эндокардит (ИЭ). –2016. — С.3–6.
2. Белов Б. С., Тарасова Г. М. Инфекционный эндокардит: лечение и профилактика (часть III) // Современная ревматология.–2008.– № 4. — С.15–17.
3. Ватутин Н. Т., Тарадин Г. Г., Чаус Е. А., Смирнова А. С. Инфекционный эндокардит у пожилых: от этиологических особенностей до лечения и профилактики // Российский кардиологический журнал.–2016.– № 1.–С.80–85.
4. Демин А. А. Инфекционный эндокардит (профилактика, диагностические критерии и лечение): ключевые положения 2010 // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. — 2010. — № 6. — С.747.