Клинико-морфологические аспекты аутоиммунных заболеваний щитовидной железы



Актуальность темы:

Одну из важнейших групп поражений щитовидной железы (ЩЖ) составляют аутоиммунные заболевания, морфологической особенностью которых является наличие лимфоцитарной инфильтрации ткани железы. К ним относится группа хронических тиреоидитов, характеризующихся наличием иммунного воспаления вследствие развития аутоагрессии. По клинико-морфологическим особенностям выделяют хронический лимфоцитарный тиреоидит Хасимото или аутоиммунный тиреоидит (АИТ), фиброзный тиреоидит Риделя, подострый лимфоцитарный тиреоидит с митохондриальными аутоантителами, лимфоцитарный юношеский тиреоидит, послеродовой тиреоидит и идиопатическую микседему. Каждое из этих заболеваний сопровождается той или иной степенью нарушения функции железы.

Тиреоидит Хасимото является наиболее распространенной неятрогенной причиной гипотиреоза. Это состояние чаще встречается среди женщин (соотношение мужчин и женщин: 1:10–1:20) и наблюдается в любой возрастной группе. Этиопатогенез заболевания связан с аутоиммунным процессом, включающим снижение продукции Т-супрессоров и возникновение аутореактивных Т- и В-лимфоцитов. Генетическая обусловленность патологии подтверждается фактом ассоциации АИТ с определенными антигенами системы HLA, чаще с HLA DR₃ и DR₅ [5]. Существует два варианта заболевания: диффузная и псевдодиффузная формы. Частота малигнизации псевдодиффузной формы с развитием папиллярного рака равна 36 %.

Все аутоиммунные тиреоидиты характеризуются наличием фазности процесса. Клинически в первой, гипертиреоидной, фазе заболевания наблюдают признаки лёгкого тиреотоксикоза: потерю веса, тахикардию, раздражительность и др. Это происходит благодаря деструкции клеточных мембран и выходу уже имеющихся тиреоидных гормонов в кровь.

Вторая фаза, гипотиреоидная, обусловлена падением числа тироцитов ниже критического уровня и снижением синтеза трийодтиронина и тироксина. Фазность течения наиболее выражена при послеродовом тиреоидите: через 2–4 мес. после родов развивается гипертиреоидная фаза, нередко сопровождающаяся ухудшением лактации. Через 6–8 мес. наступает состояние преходящего или стойкого гипотиреоза, для которого характерны такие общие симптомы как вялость, сонливость, прибавка в весе, ухудшение моторики желудочно-кишечного тракта, сухость кожи и выпадение волос [7].

Гипотиреоз представляет большую угрозу, в частности, для женской репродуктивной системы. В 78,4 % случаев он является причиной бесплодия. Так, при синдроме ван Вика-Росса-Геннеса из-за низкой концентрации тиреоидных гормонов в крови начинает вырабатываться тиреолиберин, ответственный за выработку тиреотропного гормона и пролактина, что приводит к развитию вторичной гиперпролактинемии. Существует также вариант развития аутоиммунного процесса в яичниках, который протекает на фоне аутоиммунного поражения ЩЖ в 18 % случаев.

При гистологическом исследовании ЩЖ в случае АИТ обнаруживается диффузная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами и плазматическими клетками. Тиреоидные фолликулы и базальная мембрана разрушены, часто развивается фиброз. Особенностью АИТ является образование лимфоидных фолликулов с зародышевыми центрами и появление групп оксифильных клеток Ашкенази-Гюртле. Последние имеют характерный вид: зернистая цитоплазма с гиперхромными гигантскими ядрами, расположенными по центру [1].

Макроскопически за счет разрастания склероза и воспалительного отека железа приобретает бугристую форму и плотную консистенцию. Чаще всего АИТ носит атрофический характер, но иногда это заболевание вызывает гипертрофию ЩЖ.

Лимфоцитарная инфильтрация часто встречается в ткани ЩЖ не только при выше названных вариантах патологии, но и при других невоспалительных заболеваниях, в том числе при злокачественных и доброкачественных новообразованиях. Наиболее часто подобная инфильтрация встречается при папиллярном раке (ПР).

Связь между сосуществованием АИТ и ПР была открыта в 1955 году. Одна из теорий связи АИТ и ПР связана с повышением уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Подобное явление наблюдается у пациентов с аутоиммунным поражением ЩЖ: ТТГ, стимулирующий рост и пролиферацию фолликулярного эпителия, способствует развитию ПР.

Другая гипотеза заключается в том, что при АИТ под воздействием реактивного повреждения стромы аутоагрессивными антителами происходит хроническое воспаление, что приводит к дисплазии эпителия, а в последствии — к опухоли. Раньше считалось, что аутоиммунное воспаление являлось фактором, препятствующим образованию злокачественных эпителиальных опухолей, но могло быть причиной развития лимфом ЩЖ [6].

ПР ЩЖ является наиболее распространенным типом злокачественных новообразований (ЗНО) ЩЖ и составляет около 80 % случаев всех тиреоидных раков. Предложено выделять особые формы ПР, например, В-клеточный, высококлеточный, онкоцитарный и Уортин-подобный папиллярный рак [3]. Практически все виды ПР сопровождаются лимфоцитарной инфильтрацией ткани железы в большей или меньшей степени. Для Уортин-подобного рака, ассоциированного с АИТ, характерно наличие наиболее выраженной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации сосочковых структур с образованием фолликулов с гемринативными центрами. Для отдельных форм ПР также характерны выраженные фиброзные изменения.

Кроме хронических тиреоидитов, относящихся к органоспецифическим аутоиммунным заболеваниям, существуют и другие варианты аутореактивных процессов в ЩЖ. Так, в отличие от АИТ, который характеризуется деструкцией органа и стойким гипотиреозом, возможно развитие заболевания из группы промежуточных аутоиммунных патологий, в частности, диффузного токсического зоба (ДТЗ), который является причиной гипертиреоза в 60–90 % случаев.

ДТЗ — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов, как правило, диффузно увеличенной ЩЖ. Заболеваемость ДТЗ составляет 5–6 случаев на 100000 населения в год. Теорию патогенеза представил Р. Вольпе в 1990 году, и она до сих пор считается общепризнанной.

Основную роль играют генетическая предрасположенность и нарушение различных звеньев иммунной системы, что способствует появлению аутореактивных Т-клонов и продукции тиреостимулирующих антител.

При микроскопии структура классического ДТЗ встречается в 10–15 % случаев. Гораздо чаще встречаются зобы макрофолликулярного строения, фолликулы которых значительно увеличены вследствие застоя коллоида. Эпителиальные клетки приобретают уплощенную форму. Также часто при ДТЗ макрофолликулярного строения обнаруживаются сандерсоновские подушки в стенках макрофолликула, выстланные высоким призматическим эпителием. Патогномоничными признаками для ДТЗ являются появление в фолликулярных клетках вакуолей, расположенных по краю; соединительная ткань инфильтрирована лимфоцитами.

Стимуляция функциональной активности ЩЖ приводит к развитию синдрома тиреотоксикоза. Это обусловлено действием избытка тиреоидных гормонов — повышением количества и восприимчивости рецепторов к катехоламинам.

Различают легкую, среднюю и тяжелую форму течения тиреотоксикоза. При легкой форме преобладают жалобы невротического характера, тахикардия до 100 ударов в минуту. При тиреотоксикозе средней тяжести потеря массы тела достигает 8–10 кг в месяц, тахикардия превышает 100–110 ударов в минуту, могут отмечаться экстрасистолы, а катаболическое действие тиреотропных гормонов ведет к появлению гипергликемии. Тяжелая (марантическая, висцеропатическая) форма тиреотоксикоза обычно наблюдается при длительно текущем ДТЗ. Похудание достигает степени кахексии, появляются признаки нарушения функции печени, почек, сердечно-сосудистой недостаточности (тиреотоксическая кардиомиопатия). Другим ярким признаком ДТЗ является офтальмопатия — в 30–70 % случаев.

В последнее время ДТЗ и рак ЩЖ перестали считать взаимоисключающими состояниями. Одной из первых опухолей, отмеченных на фоне этого заболевания, считается склерозирующая аденокарцинома, открытая Грэхемом в 1928 году. Этиопатогенез данного варианта опухолей ЩЖ включает в себя длительную аутоиммунизацию и стимуляцию ТТГ. ЗНО на фоне токсического зоба, в том числе и узлового, характеризуются высокой дифференцировкой. Тиреотоксикоз при такой опухоли, возможно, поддерживается не только диффузно гиперплазированной тканью железы, но и ее метастазами [2]. Такой тиреотоксикоз тяжело поддается терапии и часто рецидивирует.

Цели изадачи:

Изучить морфологические особенности заболеваний ЩЖ с разной степенью выраженности лимфоцитарной инфильтрации и сопоставить их с клиническими проявлениями.

Материалы иметоды:

Материалами исследования явились истории болезни и гистологические препараты операционного материала 55 пациентов в возрасте от 18 до 79 лет, пролеченных в хирургических клиниках ПСПБГМУ им. акад. И. П. Павлова по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ), узловых и диффузно-узловых зобов, доброкачественных (ДНО) и злокачественных новообразований (ЗНО) ЩЖ с лимфоцитарной инфильтрацией разной степени выраженности. Были проанализированы анамнезы жизни и заболевания, показатели биохимических и иммунологических исследований. Проведена обзорная микроскопия операционного материала больных. Гистологические препараты были окрашены гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. С помощью морфометрии определены удельные площади лимфоцитарной инфильтрации и фиброза.

Результаты иобсуждение:

На основании клинико-морфологических данных были отобраны случаи с наиболее выраженной лимфоцитарной инфильтрацией (35), среди которых у 28 пациентов были обнаружены клинико-морфологические проявления АИТ. Затем были выделены следующие нозологические и возрастные группы больных:

Таблица 1

Нозология	ДТЗ	АИТ	ДНО сАИТ	ЗНО сАИТ
Возрастные группы	28–67	18–79	36–73	25–60
Средний возраст	54	53	57	41

Анализ клинических данных пациентов, отраженных в историях болезни, показал, что в 40 % случаев у больных выявлены различные проявления гипер- и гипотиреоидных состояний. Тенденция к развитию гипертиреоза закономерно присутствует в группе ДТЗ, в других группах гипертиреоидное состояние встречается в единичных случаях. Симптомы гипотиреоза наблюдаются чаще в группе АИТ. В группах новообразований преобладали больные с эутиреозом.

При анализе соматической патологии у больных были выявлены определенные тенденции. Так, в группе ДТЗ основными сопутствующими заболеваниями являются болезни сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь встречается в 43 % случаев, ишемическая болезнь сердца — в 30 %), развитию и прогрессированию которых могло способствовать наличие у них тиреотоксикоза и тиреотоксической кардиомиопатии. В группах пациентов с АИТ и сочетании ДНО с АИТ высокая частота сердечно-сосудистой патологии может объясняться возрастными особенностями (70 % выборки занимают женщины старше 50 лет). В группе ЗНО, сочетающихся с АИТ, был выявлен наибольший процент встречаемости гинекологических заболеваний, в том числе доброкачественных, возможно, гормонально зависимых опухолей (миома матки встречается у 25 % больных). Сопутствующие эндокринные заболевания встречаются только в группах АИТ и ДТЗ (сахарный диабет — у 15 % больных, пролактинома — у 12 %), что корреллирует с наличием в этих группах симптомов гипо- и гипертиреоза и объясняется возможным развитием полиэндокринопатии. Отдельного внимания заслуживает наличие пролактиномы у одной из больных АИТ, что является ярким примером развития гиперпролактинемии на фоне гипотиреоза.

Гистологическое исследование операционного материала выявило во всех исследуемых группах в ткани ЩЖ наличие лимфоплазмоцитарной инфильтрации с формированием лимфоидных фолликулов и разной степени выраженности фиброза. В группе изолированного течения АИТ наблюдается диагностически значимая очаговая Гюртле-клеточная пролиферация. Наибольшая площадь фиброза определяется в операционном материале групп больных с ДНО и ЗНО в сочетании с АИТ (64 % и 89 % соответственно), что может быть обусловлено паранеопластическими процессами в ткани ЩЖ и давностью аутоиммунной патологии. Более чем в половине случаев ДТЗ процессы склерозирования также преобладают над лимфоцитарной инфильтрацией, что может быть связано с длительным анамнезом заболевания и активной тиреостатической терапией.

Выводы:

Анализ исследованного материала показал, что существуют определенные клинико-морфологические закономерности, присущие аутоиммунным заболеваниям ЩЖ:

− Сердечно-сосудистые заболевания в большинстве случаев сопутствуют клинике гипертиреоза, что может объясняться прямым действием тиреоидных гормонов на кардиомиоциты и опосредованным — за счет усиления влияния симпатической нервной системы. Наибольшее количество сердечно-сосудистых заболеваний встречается в группе больных ДТЗ, где преобладают клинические проявления гипертиреоза.

− Эндокринная патология наблюдается в равной степени в группах пациентов, страдавших ДТЗ и АИТ с клиникой гипо- или гипертиреоза, что может являться отражением полиэндокринопатии.

− Гинекологические заболевания, большая часть которых представлены миомами матки, встречаются чаще у пациентов со злокачественными заболеваниями в сочетании с АИТ в период постменопаузы, что также может объясняться гормональными нарушениями, связанными как с возрастными аспектами, так и аутоиммунными расстройствами.

− Наибольшая степень лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ закономерно определяется в группах больных с аутоиммунной патологией, а выраженность фиброзирования ткани железы — при АИТ, сочетающемся с доброкачественными и злокачественными опухолями, что косвенно может указывать на давность заболевания, являющегося фактором канцерогенеза.

Литература:

1. Иванова, О. И. Особенности морфологии щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите / О. И. Иванова, С. В. Логинов, Т. В. Соломатина // Сибирский онкологический журнал — 2006 — № 2(18) — С. 71–75.
2. Белобородов, В. А. Рак щитовидной железы и токсический зоб / В. А. Белобородов, С. Б. Пинский // Сибирский медицинский журнал — 1999 — № 3 — С. 51–55.
3. Павлова, Т. В. Клинико-морфологческие аспекты рака щитовидной железы / Т. В. Павлова, И. А. Павлов // Научные ведомости — 2011 — № 4(99) — С. 13–20.
4. Делягин, В. В. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы / В. М. Делягин// Практическая медицина — 2008 — № 3(27) — С. 38–42.
5. Шагарова, С. Г. К проблеме иммунопатогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы / С. Г. Шагарова // Сибирский медицинский журнал — 2011 — № 1 — С. 42–45.
6. Лукьянчиков, В. С. Хронический аутоиммунный тиреоидит как предиктор и предшественник метаплазии / В. С. Лукьянчиков // Клиническая медицина — 2011 — № 11 — С. 63–67.
7. Юхновец, А. А. Диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита / А. А. Юхновец // Вестник ВГМУ — 2004 — № 3 — С. 47–53.
8. Salem I. Noureldine, Ralph P. Tufano Association of Hashimoto’s thyroiditis and thyroid canser // Lippincott Wiliams & Wilkins — 2015 — № 1 — С. 21–25.