Фибромиалгия: современные подходы к проблеме



Ключевые слова: фибромиалгия, болевой синдром, нарушение сна.

Фибромиалгия является достаточно частым заболеванием, при этом диагностируют его далеко не во всех случаях. Распознать пациента с фибромиалгией достаточно сложно, поскольку в большинстве случаев кроме анамнеза и жалоб самого больного у врача нет никаких данных за эту патологию. Пациенты с данным синдромом могут встретиться в практике врача любой специальности, поэтому изучение патогенеза, диагностики и терапии фибромиалгии не теряет актуальности.

Фибромиалгия — это распространенный хронический болевой синдром, для которого характерны наличие болевых точек и генерализованные боли, что является основной причиной обращения пациентов. Так же фибромиалгии сопутствуют различные по своим проявлениям соматические симптомы, что делает постановку этого диагноза достаточно затруднительной. Источником болевых ощущений является фиброзно-мышечная ткань различной локализации, но чаще всего поражаются область затылка, шея, нижняя часть спины, область плечевых суставов.

В России диагноз фибромиалгии ставится редко, так как часто не распознается ввиду отсутствия достоверных признаков заболевания. Довольно часто пациенты наблюдаются у психиатров, поскольку для больных данной патологией характеры психолого- психиатрические проблемы: тревога, депрессия, нарушение сна. При этом болевой синдром рассматривается как вторичное проявление основного заболевания и такие пациенты в поле зрения неврологов не попадают. По данным мировой статистики заболевание у женщин встречается в 7 раз чаще, преимущественно в возрасте 55–65 лет. Для мужчин возрастной диапазон достаточно широкий 35–65 лет.

В патогенезе играют роль совокупность факторов: физиология мышц, нервов, гормональный фон, воспалительные маркеры, генетическая предрасположенность. Развитию данного заболевания могут способствовать также системные инфекции. На данный момент считают, что фибромиалгия является расстройством болевой чувствительности центрального генеза, которая обусловлена слабостью антиноцицептивной системы. Болевой порог у пациентов значительно снижается, и они становятся чувствительны к любой болевой стимуляции из-за наличия сенсебилизации центральной и периферической нервной системы. Слабые ноцицептивные (болевые) сигналы с периферии, не несущие информации о значимых повреждениях тканей, на ровне со значимыми доходят до уровня коры головного мозга. В норме слабые сигналы подавляются на уровне заднего рога спинного мозга. При фибромиалгии такого подавления не происходит, подтверждением чему является эффект препаратов, активирующих антиноцицептивную систему (ГАМК- эргические, опиоиды, серотонинергические, блокаторы натриевых каналов), и немедикаментозных средств воздействия, имеющих ту же точку приложения (фитнес-программа, когнитивно-поведенческая терапия, мышечно-релаксационные техники) [3].

Как уже было сказано ранее, основной признак фибромиалгии — разлитая костно-мышечная боль. Боль считается разлитой, если она присутствует в различных анатомических участках правой и левой половины тела выше и ниже пояса, а также — в проекции позвоночника. [2] Диагноз фибромиалгии следует предполагать у пациентов, которые имели генерализованную боль в течение более 3 месяцев, особенно если она сопровождалась различными соматическими симптомами.

Из проводимых исследований известно, что у 96 % от общего числа больных помимо болевого синдрома имеются жалобы на нарушение сна: трудности засыпания, частые ночные пробуждения, отсутствие чувства восстановления после сна, поверхностный сон. Из жалоб неврологического характера наиболее часто встречаются нарушение концентрации внимания, потеря ориентации, атаксия и нарушение зрительного восприятия, а у 30 % пациентов развивается «синдром беспокойных ног» (присутствие непреодолимого желание изменить положение ног) [1]. Головные боли по типу мигрени отмечает более половины всех пациентов. Жалобы на быструю утомляемость предъявляют 87 % больных.

При гистологических исследованиях биоптата икроножной мышцы пациента с фибромиалгией выявляют изменения: в периферической нервной системе имеется вакуолизация швановских клеток, отмечают меньший диаметр аксонов, складчатые структуры в немиелинизованных нервных волокнах. увеличение количества NR2D рецепторов к глутамату. При проведении глобольной ЭМГ наблюдают усиление содружественного сокращения мышц на 30 % по сравнению с нормой. По лабораторным данным определяют дефицит гормона роста и инсулиноподобного фактора роста, повышается уровень ИЛ1,ИЛ2,ИЛ6,ИЛ8, при этом медикаментозное снижение уровня ИЛ8 коррелирует со снижением интенсивности боли [1].

До 2010 года для диагностики фибромиалгии активно использовались критерии, разработанные Американским колледжем ревматологов 1990 года. В основе критериев были 18 болезненных точек в скелетных мышцах, диагноз фибромиалгии ставился при наличии 11 из них. На сегодняшний день доказано, что для фибромиалгии характерно не только наличие болезненных точек, но и присутствие иных церебральных симптомов, подтверждающих ведущую роль дисфункциональной патологии ЦНС. В связи с этим в 2010 году были сформулированы новые диагностические критерии, которые на данный момент являются предварительными и в широкой клинической практике не используются) [3].

На сегодняшний день для лечения активно используют антидепрессанты, которые согласно рекомендациям по лечению фибромиалгии 2010 года являются препаратом выбора. Чаще всего назначают Милнаципран (Иксел) 100–200 мг в сутки или Дулоксетин (Симбалта) 60–120 мг на ночь 1 раз в сутки. В России на ровне с антидепрессантами для лечения фибромиалгии назначают атипичные нейролептики. Масштабных испытаний препаратов этой группы в аспекте данной патологии не проводилось, но использование препарата Сераквель предварительно имеет положительный эффект, особенно для больных с тревожным синдромом.

В клинических испытаниях, проводимых США была доказана эффективность препарата Гептрал в дозе 800 мг для лечения фибромиалгии, поскольку он обладает не только гепатопротекторным действием, но и антидепрессивным. При нарушении сна назначают мелатонин в дозе 3 мг за 30 мин до сна.

Неопиоидные анальгетики (трамадол, пропоксифен, ацетаминофен, НПВП) могут быть полезны отдельным пациентам, однако в целом они малоэффективны, так как их применение снижает болевой синдром всего лишь на 30 %.

Доказано, что применение витаминов группы В не эффективно для больных данной патологией, в отличие от витамина С, применение которого в дозе 500 мг в день заметно снижает симптомы заболевания.

При фибромиалгии возможно использование Хлореллы в дозе 10 мг (таблетированная форма) и 100 мг жидкости в день. Были проведены клинические испытания данного средства, которые регистрируют улучшение состояния пациентов после его приема. Наблюдается положительная динамика по шкале оценки общего состояния, по шкале выраженности утомления, по шкале оценки болевого синдрома. Также регистрируется уменьшение количества болевых точек при приеме Хлореллы.

Основную роль в лечении фибромиалгии играют когнитивно-поведенческая терапия, оперативно- поведенческая терапия, силовые упражнения, упражнения, упражнения на растяжение 30 мин в день. Рекомендуется нормализация сна, а также мероприятия, направленные на борьбу со стрессом (упражнения с глубоким дыханием, медитация).

Для лечения фибромиалгии в РФ в 1999 году были рекомендованы активаторы фосфорилаз, препараты янтарной кислоты (цитофлавин), половые гормоны (для женщин прогестерон, для мужчин андростерон) Клинические испытания данных препаратов не проводились, эффективность не доказана.

Массаж и иглорефлексотерапия не улучшают состояние пациентов. Новокаиновые блокады не купируют болевой синдром.

Заключение: Фибромиалгия — это состояние, которое диагностировать достаточно трудно, что связано с отсутствием у данной патологии специфических маркеров. Можно сказать, что в большинстве случаев это диагноз исключение и тщательный сбор анамнеза играет ведущую роль в его постановке. Если пациент обращается с жалобами на выраженные генерализованные боли в теле, нарушение сна, тревогу причиной данных симптомов не всегда являются психо-психиатрические проблемы, об этом важно помнить. Лечение фибромиалгии заключается в применении лекарственных средств, доказавших свою эффективность в клинических испытаниях. Группа препаратов, дающих значимую положительную динамику в лечении по сравнению с другими — это антидепрессанты. Лечение фибромиалгии основано на коллективной работе нескольких специалистов одновременно: невролога, психиатра, психолога, врача по лечебной физкультуре, а также консультации врачей-специалистов по сопутствующей патологии, имеющейся у пациента.

Литература:

1. Телесеминар «Фибромиалгия». к.м.н.,врач-невролог, врач функциональной диагностики Левицкий Глеб Николаевич. 01.02.2017г.
2. Статья «Cиндром первичной фибромиалгии: диагностика и лечение». Журнал «В мире лекарств»» № 1 1999 А. Б. Зборовский, директор НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград), академик РАМН А. Р. Бабаева, д.м.н.
3. Статья «Фибромиалгия» Журнал LiveJournal Jan. 9th, 2017
4. Фибромиалгии (миофасциальный болевой синдром, фиброзит, фибромиозит) Joseph J. Biundo, MD, Clinical Professor of Medicine, Tulane Medical Center. Последний полный Февраль 2017.
5. статья «Синдром хронической распространенной боли — новая междисциплинарная проблема или компетенция врача общей практики?» О. В. Колоколов, И. В. Ситкали, С. Ж. Шахпазов, А. М. Колоколова Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, Саратов, Россия (журнал «Фарматека» № 5, 2018).