Изменение показателей антиоксидантной системы у больных ХОБЛ после медикаментозного и немедикаментозного лечения

Введение

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности современного общества, представляет собой значительные экономическую и социальную проблемы как для развитых, так и для развивающихся стран [1].

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение. По данным ВОЗ , распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34 : 100, среди женщин – 7,33: 100. Преобладают лица старше 40 лет.В России насчитывается около 1млн больных ХОБЛ (официальные данные МЗ РФ), но в действительности их количество может превышать 11млн человек (данные эпидемиологических исследований). [2]. ХОБЛ находится на 6-м месте среди ведущих причин смерти – в развитых странах Европы, на 4-м месте в США [3].

Известно, что в основе развития заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой системы лежит развитие окислительного стресса [4]. Легкие непрерывно подвергаются действию ксенобиотиков, которые часто поступают извне при загрязнении воздуха или в составе сигаретного дыма. Клетки легких защищены от таких окислительных факторов хорошо развитыми ферментными и неферментными системами. При избытке оксидантов или истощении системы антиоксидантов развивается окислительный стресс. Результатом окислительного стресса является не только непосредственное повреждающее действие оксидантов на легкие, но и активация молекулярных механизмов, запускающих воспалительный процесс в легочной ткани. Поэтому считается, что нарушение баланса между оксидантами и антиоксидантами играет значимую роль в патогенезе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [5].

Патогенетической основой прогрессирующей обструкции дыхательных путей является хронический воспалительный процесс в лёгких, когда в ртвет на дейстие повреждающих факторов нарзпшается баланс между активностью про-и антиоксидантных, протеолитических и антипротеолитических процессов [6]. Поиск новых информативных тестов в диагностике обострений ХОБЛ является актуальной проблемой внутренних болезней и пульмонологии [7]. В настоящее время особое внимание привлекает возможность анализа конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ). Исследование выдыхаемого воздуха и его конденсата позволит сформировать новое направление в медицине[8].Недостаток кислорода приводит к изменениям метаболизма кардиомиоцитов. Кислород, необходимый организму для функционирования дыхательной цепи, становится одновременно токсичным веществом. В клетках сердечной мышцы образуются активные формы кислорода (АФК) супероксидный анион-радикала (О г), гидроксил-радикал (НО*), оксид азота (NO), а также потенциальные эндогенные прооксиданты, такие, как пероксид водорода Н2О2, синглентный кислород 1 О, гипохлорная кислота НСЮ, пе- роксинитрит ONO2 и др., которые инициируют СРО и образование первичных и вторичных продуктов ПОЛ: гидроперекисей (ГП), диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА) и др. Эти метаболиты, особенно МДА, могут послужить причиной повреждения мембраны кардиомиоцитов при ишемии (реперфузии), а также разобщающим фактором между биологическим окислением и окислительным фосфорилированием, в результате чего угнетается энергообразование и прогрессирует гипоксия [9].

Хроническую обструктивную болезнь легких можно предупредить и лечить [6]. Однако трудность терапии больных ХОБЛ обусловлена частым развитием отрицательных последствий медикаментозного лечения. Вынужденное использование большого спектра фармакологических препаратов нередко приводит к развитию токсических, аллергических реакций, тахифилаксии, лекарственной устойчивости, депрессии иммунитета [10]. Это обосновывает актуальность разработки эффективных немедикаментозных методов лечения больных хронической обструктивной болезнью легких, обладающих патогенетической направленностью действия и способных активизировать защитные силы организма, перестройку регуляторных процессов [11].

Перспективным методом немедикаментозного лечения при ХОБЛ является низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ), оказывающая иммуномодулирующее, противовоспалительное, антиоксидантное, бронхолитическое действие [12]. Согласно последней концепции лечения ХОБЛ, в комплексную терапию, начиная со второй стадии, включаются антиоксиданты [8,13,6]. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) можно рассматривать как вариант антиоксиданта физической природы, приближающийся по конечному результату к действию химических антиоксидантов естественного и искусственного происхождения [14].

Антиангинальное, антигипоксическое действме триметозидина (предуктала МВ) обусловлено обеспечением достаточного энергетического потенциала, активацией окислительного декарбоксилирования и рационализацией потребления кислорода (усиление аэробного гликолиза и блокада окисления жирных кислот).
Уменьшает внутриклеточный ацидоз и содержание фосфатов, обусловленные ишемией миокарда и реперфузией. Препятствует повреждающему действию свободных радикалов, сохраняет целостность клеточных мембран[15].

В доступной литературе остаётся не освещенным вопрос влияния триметазидина на параметры антиоксидантной системы сыворотки крови, больных ХОБЛ. В связи с этим особого внимания заслуживает целенаправленное изучение влияния триметазидина замедленного высвобождения (Предуктала MB) на выраженность клинических проявлений ХОБЛ, а так же на показатели антиоксидантной системы сыворотки крови.

Новые перспективы в этом открывает использование комбинации сочетания препарата предуктала (триметозидина) и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ).

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава (ректор д.м.н. профессор Есауленко И.Э.) пульмонологического отделения городской клинической больницы №20 г. Воронеж.

Для решения поставленных задач были обследованы 90 больных(56 мужчин и 34 женщины), с хронической обструктивной болезнью легких 2 ст. Диагноз ХОБЛ и установлены согласны Международной классификации Болезней 10 пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной Организацией Здравоохранения, Женева.1992.При отборе больных для исследования учитывали длительность заболевания, пол, возраст, наличие сопутствующей патологии, результаты предшествующего лечения.

Критерии включения больных в исследуемые группы: стационарные и лабораторные больные обоего пола ХОБЛ средней тяжести; возраст 41-75 лет; длительность заболевания ХОБЛ более 5 лет. Критерии исключения. Отказ больного от динамического наблюдения, лечения и обследования, декомпенсированная, сердечная недостаточность, острые коронарные синдромы, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, другие заболевания бронхолегочной системы.

Все пациенты обследованы в приступный период заболевания, о чём свидетельствовало наличие клинических и лабораторных признаков обострения. Для периода обострения хронического обструктивного бронхита значимы следущие симптомы. Это – сухой кашель, влажный кашель, одышка, слабость и утомляемость, потливость, температура, головная боль, изменения перкуторного звука, наличие хрипов и изменение дыхания, тахипноэ. У больных преобладали жалобы на кашель, сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, потливость, повышение температуры. При объективном обследовании у больных отмечалось расширение переднезаднего размера грудной клетки , цианоз , тахипноэ , тахикардия. При аускультации чаще выслушивались рассеянные сухие разнокалиберные хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлинённым выдохом

В работе использованы следующие методы исследования: общеклинические и специальные исследования. В комплекс общеклинических исследований входили : данные объективного осмотра и обследования больного; функциональное обследование внешнего дыхания (оценка параметров петли «поток-объем», пробы с бронхолитиком и измерение пиковой скорости форсированного выдоха – ПСВ с помощью пикфлоуметра); лабораторные анализы (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, исследование мокроты).

К специальным методам исследования относятся оценка антиоксидантного статуса крови методами определения уровня МДА [18], окислительномодифицированных белков (ОМБ) [16,17] , SH-групп [19].

Все обследуемые больные были распределены на 4-е группы. Первая группа- 20 больных (15 мужчин и 5 женщин), получавших традиционную медикаментозную терапию (МТ). Вторая группа-25 больных (15 мужчин и 10 женщин), которым на фоне традиционной медикаментозной терапии проводилась терапия низкоинтенсивным лазерным излучением (МТ+НИЛИ) Больные третьей группы составляют 25 больных (16 мужчин и 9 женщин) в дополнение к традиционной терапии и курсу НИЛИ получали триметозидин по 1 таблетки 3 раза в день. Четвертая группа 20 больных (10 мужчин и 10 женщин) получали МТ и триметозидин по 1 таблетки 3 раза в день. Всем больным назначалась фармакотерапия в соответствии со стандартами лечения, включавшая бронхолитические препараты ( Беродуал Н ингаляции – 2 дозы 3-4 раза в сутки, Спирива 1капсула в сути в виде ингаляции, раствор эуфиллина 2,4%-5мл втуривенно капельно в 100мл изотонического раствора натрия хлорида).

Лазеротерапия проводилась со 2-3 дня поступления больного в стационар, после уточнения диагноза и степени тяжести. Для больных хронической обструктивной болезнью легких выбрана методика надвенного лазерного облучения крови (НЛОК) с помощью НИЛИ красного спектра с длиной волны 0,63 мкм, для этого используется полупроводниковый аппарат «Мустанг 2000», фирмы «Техника», головка КЛО3 с мощностью излучения 10 мВт, в непрерывном режиме. Для облучения были выбраны области проекции локтевых вен, длительность процедуры 20 мин, с частотой 150Гц. А так же лазеротерапия инфракрасным лазерным излучением (ИК-ЛТ) с длиной волны 0,89мкм, путем наружного облучения по полям: 2 межреберье по обе стороны от грудины; 3 межреберье по обе стороны от грудины; область прекции надпочечников. Аппаратом «Мустанг 2000», фирмы «Техника», головка ЛО1 с мощностью излучения 5 Вт, в импульсном режиме, по 30 сек. На поле, с частотой 80 Гц. Курс лечения 10 ежедневных процедур.

Результаты и их обсуждение

У больных этих групп на протяжении всего периода лечения не отмечено каких-либо осложнений, практически все отмечали улучшение качества жизни, работоспособности. Клиническая эффективность отличалась только по длительности последующей ремиссии, которая, как и ожидалось, была самая продолжительная при применении триметозидина и НИЛИ. У них достоверно раньше, по сравнению с первой группой, получавшей традиционную медикаментозную терапию, прекращался кашель – на 5,8 ± 0,5 дня (р<0,05), одышка – на 4,3 + 0,9 дня (р<0,05), уменьшилась слабость – на 5,0 ± 0,4 дня (р<0,05), нормализовалась частота дыхания – на 6,1 ± 0,5 дня (р<0,05), уменьшилось количество сухих хрипов в лёгких – на 5,8 ± 0,1 дня (р<0,05),так же более ранняя нормализация клинических показателей была и у больных, получавших традиционную медикаментозную терапию + курс низкоинтенсивной лазерной терапии : раньше уменьшилась одышка на 4,0+0,4 дня (р<0,05), кашель на 4,4+0,1 дня (р<0,05), количество хрипов в легких на 5,0+1,1 дня (р<0,05) , тахипное на 5,2+1,2 дня(р<0,05), уменьшилась слабость – на 4,0 ± 0,4 дня (р<0,05), у больных принимавших МТ+ триметозидин нормализация клиническая картина была следущая: : раньше уменьшилась одышка на 3,0+0,9 дня (р<0,05), кашель на 2,8+0,4 дня (р<0,05), количество хрипов в легких на 4,4+0,4 дня (р<0,05) , тахипное на 3,0+0,5 дня(р<0,05), уменьшилась слабость – на 4,2 ± 0,1 дня (р<0,05). Результаты представлены в табл.1 Вместе с тем, у всех больных в процессе лечения приблизительно в одни сроки нормализовалась температура.

Нами было выявлено снижение уровня ДНФГ-производных в сыворотке крови больных ХОБЛ, получавших МТ (медикаментозная терапия) на 12,6 % по сравнению с уровнем ДНФГ-производных в контрольной группе (до лечения). Однако терапия триметозидином, а также НИЛИ и триметозидином на фоне МТ привела к более выраженному уменьшению степени окислительной модификации белков. Так, уровень ДНФГ-производных в сыворотке крови в третий и четвертой группе снизился на 21,5 и 20,1% соответственно.

Вместе с тем, наблюдалось падение уровня МДА в сыворотке крови больных, получавших терапию триметозидина, а также НИЛИ и триметозидина на фоне МТ в 1,5 и 1, 3 раза по сравнению с данными, полученными до лечения.

Содержание SH групп также максимально уменьшалось при применении МТ, НИЛИ и триметазидина (в 1,3 раза) по сравнению с данными, полученными при развитии патологии.

Таким образом, применение комплекса терапии (МТ, НИЛИ и триметазидина ) приводит к снижению интенсификации свободнорадикального окисления СО и мобилизации общей антиоксидантной активности. Действие приводит к сдвигу исследуемых параметров антиоксидантного статуса в крови . Данные изменения, вероятно, вызваны способностью ТК и мелатонина связывать молекулы радикалов и ионы Fe²⁺, Cu²⁺ , способных выступать в роли прооксидантов [20].

Таблица 1

Уровень МДА, ОМБ, SH-группы в крови у больных ХОБЛ до и после лечения

* - достоверность отличий от значений, полученных в контрольной группе (групп больных ХОБЛ до лечения) (р<0,05)

Выводы

Проанализировав влияние разных видов терапии на клиническое течение ХОБЛ, а так же антиоксидантный статус можно сделать заключение, что быстрее всего нормализация или уменьшение основных клинических, лабораторных признаков наблюдалась в группе больных, которые получали триметозидин и НИЛИ по предлагаемой методике, что связано с патогенетическим воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения и влиянием триметозидина на антиоксидантный статус.[20]

Препарат триметозидин и НИЛИ в комплексной терапии больных ХОБЛ оказывает положительное действие на течение заболевания, улучшает антиоксидантные показатели, повышает качество жизни больных. Наиболее эффективно сочетание НИЛИ и триметозидина, что связано с патогенетическим воздействием НИЛИ и триметозидина. Наблюдение за пациентами в отдаленные сроки показало, что применение данного метода лечения позволяет предупредить рецидивы заболевания и удлинить сроки ремиссии.

Литература:

1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание . Пульмонология : научно-практический журнал. — 2007. — N 2 . — С. 104-116. — ISSN 0869-0189.

2. Чучалин А.Г. / Российский медицинский журнал. - 2010. -№ 58

3. Чучалин А.Г. Cтандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезни легких / М.: Издательский холдинг «Атмосфера».-2005. -96 с.

4. Артюхов В.Г., Наквасина М.А.Биологические мембраны: структурная организация, функции, модификация физико-химическими агентами /. – Воронеж: Изд-во Воронеж. гос. ун-та, 2000. – 296 с.

5. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2008 г.) / Пер. с англ. под ред. Белевского А.С. — М.: Издательский холдинг «Атмосфера».- 2009. - 100 с..

6. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2003 г.) / Пер. с англ. под ред. Чучалина А. Г. — М.: Издательский холдинг «Атмосфера».- 2003. - 96 с..

7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, April 2001.

8. Чучалин А.Г.Система оксиданты-антиоксиданты и пути медикаментозной коррекции . Пульмонология. 2004. Т. 2. № 2. С. 111. 3

9. Ланкин В.З., Тихазе А.К., Каминный А.И., Беленков Ю.Н.Антиоксиданты и атеросклероз: критический анализ проблемы и направление дальнейших исследований , / Патогенез.— 2004.— № 1.— с. 71–86.

10. Синопальников, А.И. Воробьев А.В. . Эпидемиология ХОБЛ: современное состояние актуальной проблемы / Пульмонология. - 2007 . - № 6. - С . 78-86. - Библиогр.: с. 84-86 (24 назв.).

11. Айрапетова, Н. С. Восстановительное лечение при хронических неспецифических заболеваниях дыхательной системы / Терапевт: научно-практический ежемесячный журнал. - 2005. - N 1 . - С. 28-33.

12. Бурдулин Н.М., Аксенова И.З. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на системную гемодинамику больных с обострением хронического обструктивного бронхита / Клиническая медицина : Научно-практический журнал»- 2006. - Том 84,N2 . - С. 61-64.

13. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. Хроническая дыхательная недостаточность, диагностика: Методические рекомендации / — Москва, 2004.-4 с.

14. Зубкова С.М. Биологическое действие электромагнитных излучений оптического и микроволнового диапазонов: Автореф. дисс. ... докт. биол. наук. — М., 1990. — 49 с.

15. .(Справочник лекарственных средств РЛС).

16. Дубинина Е.Е. ,Бурмистров С.О., Ходов Д.А., Поротов И.Г. Окислительная модификация белков сыворотки крови человека, методом её определения // Вопросы медицинской химии. – 1995г.- Т. 41, № 1. – С. 24-26.

17. Дубинина Е.Е., Морозова М.Г., Леонова Н.В., Гампер Н.Л., Солитернова И.Б., Нуллер Ю.Л., Гутома Г.Б., Ковругина С.В. Окислительная модификация белков плазмы крови больных психическими расстройствами (депрессия, деперсонализация) // Вопросы медицинской химии. – 2000 г.- Т. 4.- Электронная версия.- http: // medi.ru/pbmc/88.htm (дата обращения 15 сентября 2010г.).

18. Методы определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты / И.Д. Стальная, Т.Г.Гарищвили // Современные методы в биохимии под ред. В.Н. Ореховича., М.: Медицина.- 1977.- 392 с.

19. Рубина Х.М., Романчук Л.А.Количественное определение SH-групп в цельной и депротеинизированной крови спектрофотометрическим методом // Вопросы медицинской химии. 1961г.- Т. VII, вып. 1. С . 652-655.

20. Корочкин И.М., Барбарат О.Л., Лукаева И.И. и др. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на функциоанальную активность лейкоцитов и антиоксидантную систему плазмы крови при остром инфаркте миокарда //Советская:медицина1990.- №5.- С.36-38.