Нефропексия ксеноперикардом: первый опыт

На сегодняшний день основным методом лечения нефроптоза и связанных с ним осложнений является органосохраняющая пластическая операция, ограничивающая патологическую подвижность почки в пределах физиологической - нефропексия. Известно более 200 способов фиксации почки. Они основаны на использовании аутопластических или аллопластических материалов. Все эти методы имеют как свои достоинства, так и определенные недостатки. Так, например, способ фиксации почки лоскутом большой поясничной мышцы к 12-му ребру по методике J.F.Rivoir (1954г.) [1]. Недостаток - лишение почки физиологической подвижности, так как фиксация производится к костной структуре.

При хирургическом лечении нефроптоза использовали различные синтетические материалы - капрон, нейлон, перлон, тефлон в виде полос, лент и т.д. по методике Kneise (Чухриенко Д.П. и соавт.) [2]. Указанные выше операции не нашли широкого применения, поскольку не обеспечивали надежной и прочной фиксации почки, приводили к большому проценту рецидивов, а самое главное - лишали почку ее физиологической подвижности и, таким образом, нарушали гемо - и уродинамику. Эти методы нередко требовали выполнения повторной операции и в настоящее время представляют только исторический интерес.

Наиболее распространенной методикой нефропексии на сегодняшний день является способ, при котором используется полипропиленовая сетка. Синтетический имплантат одним концом пришивают к поясничной мышце, затем оборачивают нижний полюс почки и фиксируют свободный конец ленты к передней поверхности почки. Однако при использовании данного материала имеется ряд недостатков. Применение полипропиленового протеза, в частности из группы «тяжелых» эндопротезов, приводит к формированию в зоне фиксации плотного инфильтрата с исходом в грубый деформирующий рубец. Контакт поясничных мышц с полипропиленовой сеткой вызывает плотное сращение мышечных волокон с синтетическим материалом, что приводит к нарушению их функции. Кроме того, сетчатый имплантат, имея различную толщину за счет перекреста отдельных нитей, обладает травмирующим действием, которое можно сравнить с «тёркой», повреждает капсулу почки в зоне фиксации, что приводит к сдавлению, нарушает кровообращение, сопровождается развитием хронического воспаления и угрозой малигнизации.

Учитывая вышеперечисленные недостатки существующих материалов использующихся при хирургическом лечении нефроптоза, нами был разработан и применен способ фиксации почки в физиологически выгодном положении, с использованием биологически инертного материала - ксеноперикардиальной пластины «Биоплам».

Известно применение ксеноперикардиальной пластины в реконструктивной хирургии сердца и сосудов [3]. Ксеноперикардиальные пластины представляют собой ферментативно обработанные овальные листы перикарда теленка. Применение изделия зависит от вида хирургической операции. Пластина имеет две поверхности: мезотелиальную (гладкую) и фиброзную (ворсистую). Мезотелиальная поверхность ксеноперикарда обладает способностью препятствовать адгезии. Фиброзная ворсистая поверхность пластины активно сращивается с тканями организма.

Клинический пример.

Больная Ж. , 21 года, истории болезни №1107 госпитализирована 03.06.2011г.

Диагноз: Нефроптоз справа 2 степени. Жалобы на периодические боли в поясничной области справа. Из анамнеза: в мае 2011г. находилась на лечении в клинике урологии с правосторонней почечной коликой. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Пульс-74 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. При осмотре стоя пальпируется патологически подвижная правая почка. Проведено обследование:

Ультразвуковое исследование: признаки правостороннего гидрокаликоза.

Внутривенная урография (05.06.2011г.): на обзорном снимке почки расположены обычно, размеры их в пределах нормы. Теней конкрементов не определяется. На 7 минуте исследования обе почки контраст выделяют своевременно. На 7 – 15 минутах чашечно-лоханочная система правой почки умеренно деформирована, слева не изменена. Мочеточники не расширены. Мочевой пузырь с четкими, ровными контурами. При выполнении урограммы стоя: правая почка опустилась на высоту тел 2,5 позвонков. Правая почка умеренно ротирована в сагиттальной плоскости. Заключение: Правосторонний нефроптоз 2 степени. Хронический правосторонний пиелонефрит (рис. 1).

Рис. 1. Экскреторная урограмма (стоя) больной Ж., 17-я минута после введения контраста. Стрелкой указана патологически подвижная почка.

06.06.2011г. выполнено хирургическое вмешательство. Техника операции: Под общей анестезией оперативным доступом по Федорову справа обнажено забрюшинное пространство и рассечена позадипочечная фасция; почка смещается ниже гребня подвздошной кости, сращена с паранефрием. Выполнен нефролиз. Имплантат подготовлен к использованию - дважды по 4 минуты отмыт в 0,9% стерильном растворе хлорида натрия от консервирующего раствора. Смоделирован лоскут для конкретной операции. Затем на поверхность поясничных мышц уложена ксеноперикардиальная пластина таким образом, чтобы её шероховатая сторона была обращена к мышцам с целью прочного срастания, а гладкая обращена к почке, что препятствует сращению, исключает травматизацию капсулы и последующего формирования грубого рубца, и, как следствие, сохраняет физиологическую подвижность почки. Пластина ксеноперикарда фиксирована четырьмя швами из нерассасывающегося шовного материала (пролен) к передней поверхности поясничной мышцы. Далее почка переведена в физиологическое положение, лентой из ксеноперикарда обернут нижний полюс почки, четырьмя швами из нерассасывающегося шовного материала лоскут ксеноперикарда фиксирован к передней поверхности капсулы почки. Операция закончена дренированием забрюшинного пространства ПХВ дренажом, ушиванием раны. Осложнений не было. Больная активизирована в 1-е сутки после операции, выписана на 8-е сутки.

Повторно осмотрена через 5 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет. Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Пульс-73 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. При осмотре стоя, почки не пальпируются. Дизурии нет. Признаков отторжения имплантата нет.

Ультразвуковое исследование: диффузные изменения в строме почек.

Внутривенная урография 13.10.2011 (рис.2)

Рис. 2. Экскреторная урограмма (стоя) больной Ж. 15-я минута после введения контраста. Стрелкой показана почка в физиологическом положении.

На обзорном снимке почки расположены обычно, размеры их в пределах нормы. На 7 минуте обе почки контраст выделяют своевременно. На 7 – 15 минутах ЧЛС обеих почек не изменена. Мочеточники не расширены. Мочевой пузырь с четкими ровными контурами. Rg - грамма стоя: функциональная подвижность почек. Заключение: Функция почек не нарушена, патологических изменений не определяется.

На данном клиническом примере показана возможность применения нового биологически инертного материала при хирургическом лечении нефроптоза, с хорошим функциональным результатом.

Литература:

1. Оперативная урология./Под ред. Н.А. Лопаткина. - М., 1986, С. 43, левая колонка/.

2. Оперативная урология./Под ред. Н.А. Лопаткина. - М., 1986, С. 42, правая колонка/.

3. Патент РФ № 2197818 «Способ подготовки биоткани для ксенопротезирования».