Современный подход к лечению пациентов с синдромом механической желтухи

Одной из актуальных проблем современной абдоминальной хирургии является подход к лечению синдрома механической желтухи. Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), а так же холедохолитиаз ввиду анатомических особенностей часто осложняются развитием механической желтухи, которая наблюдается в 75–95% случаев в зависимости от локализации поражения [1]. Длительная механическая желтуха приводит к печеночно-почечной недостаточности, нарушениям в системе коагуляции крови, снижению иммунологического статуса больного, что является следствием угнетения функции гепатоцитов. Кроме того, создаются предпосылки для развития инфекции в желчных протоках.

Хирургические вмешательства на высоте механической желтухи увеличивают число послеоперационных осложнений и летальность, которая достигает 50%, в то время как у больных, подвергшихся радикальной операции после купирования желтухи, осложнения наблюдаются значительно реже.

Операбельность при раке ГПДЗ, несмотря на успехи хирургии последних лет, остается невысокой и составляет, по данным разных авторов, 5–23% [2–5].

Поскольку предполагаемый срок средней продолжительности жизни у неоперабельных больных составляет около 12 месяцев, то основной целью является улучшение качества жизни пациентов путем ликвидации механической желтухи и последующей симптоматической терапии.

Определенные достижения в диагностике и лечении больных раком органов ГПДЗ или холедохолитиазом, осложненными механической желтухой, связаны с активным внедрением в широкую клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностики, применением современных миниинвазивных технологий – лапаро- и эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных, а также их сочетаний [6-10]. В современной абдоминальной хирургии используются 3 основных способа лечения пациентов с данной патологией: трансабдоминальные вмешательства, трансдуоденальные эндоскопические ретроградные манипуляции и чрескожные чреспеченочные вмешательства.

Цель работы: выбор методов и сроков билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи в зависимости от данных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

Материал и методы исследования: В Пензенской областной клинической больнице им. Н.Н. Бурденко за период 2010 – 2011 года пролечено 98 пациентов с синдромом механической желтухи, возраст пациентов – от 24 до 83лет, средний возраст составил 53,5 года, 50 женщин (47,5%) и 45 мужчин ( 42,75%), 89 человек (85%) возраст пациентов был от 54 до 83 лет. При поступлении больных разделяли на две группы: первая – пациенты предположительно с осложнением желчнокаменной болезни; вторая – больные со стриктурами дистального отдела холедоха. Данное разделение имело условный характер и определяло тактику дальнейшего лечения. Разделение на группы проводили, используя минимальное обследование – на основании жалоб, анамнеза, объективного статуса, данных биохимического обследования и УЗИ. Условное различие групп позволяло определить временные рамки использования малоинвазивных вмешательств.

Пациентам первой группы (52 человека) после предоперационной подготовки в течение 3 – 5 суток, старались выполнить двухэтапное хирургическое вмешательство – эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) и по показаниям эндоскопическую папилосфинктеротомию (ЭПСТ). В случае позитивного эффекта процедуры, спустя 5 – 7 суток, по показаниям выполняли холецистэктомию одним из малоинвазивных способов (лапроскопически, либо из мини-доступа). В случае противопоказания к РХПГ, в те же сроки выполняли традиционное хирургическое вмешательство – лапаротомию, холецистэктомию, супрадуоденальную холедохолитотомию. Обязательным условием завершения операции при холедохолитиазе считали формирование холедоходуоденоанастомоза, со страховочным наружным дренированием по Холстеду-Пиковскому.

Больные второй группы (46 человек), не имели возможности длительной предоперационной подготовки, в связи с чем выполнялась ранняя декомпрессия желчных протоков – чрескожное чреспеченочное дренирование в течение 24 часов с момента поступления в стационар.

В данной ситуации одним из важнейших показателей является уровень МНО. Так если протромбиновый индекс у пациентов был менее 70% – это считаем относительным противопоказанием к чреспеченочным эндобилиарным вмешательствам, поскольку неразрешенная холемия не позволит надеяться на успешную коррекцию нарушений гемостаза консервативными мероприятиями.

Манипуляцию выполняли под обязательным контролем УЗИ и рентгеноскопии (С–дуга). С помощью УЗИ датчика целенаправленно визуализировали желчный проток и с использованием адаптера выполняли его пункцию. Оптимальным доступом к освоению желчного дерева считали восьмое межреберье по средней подмышечной линии. После контрастирования желчных протоков в обязательном порядке выполняли попытку пройти место препятствия и визуализировать стриктуру. При проникновении в двенадцатиперстную кишку первым этапом устанавливали наружно-внутренний дренаж (20 человек). В случае невозможности пройти за место стриктуры устанавливали наружный дренаж типа пигтейл максимально близко к блоку (16 человек). У некоторых пациентов данная манипуляция явилась безальтернативной. После выполненной декомпрессии, проводили обследование пациента и определение дальнейшей тактики лечения. При отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству старались выполнить радикальные хирургические вмешательства по онкологической настороженности. При невозможности выполнения радикальной операции использовали малоинвазивные способы лечения стриктур желчных протоков – стентирование нитиоловыми конструкциями (6 человек). В случае отказа от малоинвазивных технологий, больным выполнялось классическое хирургическое вмешательство. Предпочтение отдавали гепатикоеюностомии на Ру петле.

Результаты и обсуждение:

Такие симптомы механической желтухи, как желтушность склер и кожного покрова, ахоличный кал, выявлены у всех пациентов. Кожный зуд с характерными расчесами на теле наблюдался у 96,1% больных, незначительная боль в эпигастрии только у 9% больных. В биохимических параметрах крови отмечали выраженные изменения, свидетельствующие о печеночной недостаточности. Минимальный уровень билирубина – 81 ммоль/л, максимальный – 830 ммоль/л. Соответственно, страдали и другие функции печени.

При слабовыраженной степени интоксикации, умеренно дилятированных желчных протоках считали наилучшей тактику, при которой проводилась предоперационная подготовка в течение 3 – 5 суток, с последующим двухэтапным хирургическим вмешательством – РХПГ и по показаниям ЭПСТ.

При невозможности длительной подготовки применялась тактика с использованием чрескожной чреспечёночной холангиостомии. Принципиально существуют 3 способа желчеотведения: наружный, наружно-внутренний и внутренний. Наиболее часто (как этап дезинтоксикации, подготовка к радикальной операции или стентированию желчных протоков) выполняют наружное желчеотведение. Нами на первом этапе наружное дренирование выполнено у 16 больных, наружно-внутреннее – у 20 пациентов, стентирование – у 6 пациентов.