Микробиологический аспект желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву считается одним из самых распространённых заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [2, 3, 5, 6].

В патогенезе ЖКБ существенная роль принадлежит микрофлоре кишечника и гепатобилиарной зоны. Однако результаты бактериологических исследований желчи при этой патологии не всегда сопоставимы. Крайне мало работ, посвящённых изучению роли анаэробных микроорганизмов при ЖКБ, значение которых в патогенезе осложнённых форм холелитиаза велико. Отсутствуют методы микробиологической экспресс-диагностики возбудителей инфекционного процесса в желчном пузыре. Противоречивы результаты определения чувствительности биликультур к антимикробным химиопрепаратам [1, 4].

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым калькулёзным холециститом.

Материал и методы исследования: всего обследовано 125 пациентов с острым калькулёзным холециститом (ОКХ) в возрасте от 25 до 80 лет. В исследование вошли 97 (77,6%) женщин и 28 (22,4%) мужчин. Все больные были разделены на 2 группы. 1 группа – больные ОКХ, которым проводилось традиционное консервативное лечение до и после операции (49 человек). 2 группа – больные ОКХ, у которых проводилась этиотропная предоперационная антибиотикопрофилактика и рациональная послеоперационная антибиотикотерапия (76 человек).

У пациентов 1 – 2 групп изучались анамнестические данные, проводилось физикальное обследование, выполнялись скрининговые анализы и общепринятые инструментальные методы исследования. Спектр дополнительных методов исследования у пациентов 1 – 2 групп и сроки их выполнения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Дополнительные методы исследования у пациентов 1 – 2 групп

Пациенты 1 группы после традиционного консервативного лечения, включающего ограничение приёма пищи, внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой смеси, солевых растворов, внутримышечные инъекции миотропных спазмолитических средств – были оперированы. В зависимости от времени начала заболевания и выраженности клинических проявлений назначалась эмпирическая антибактериальная терапия цефалоспоринами III и IV поколений аминогликозидами или препаратами группы пенициллина. В послеоперационном периоде больные 1 группы получали стандартную консервативную терапию.

Пациенты 2 группы после стандартного консервативного лечения, дополненного селективными спазмолитическими препаратами (мебеверина гидрохлорид по 200 мг 4 раза в день перорально), были оперированы. Предоперационная антимикробная профилактика назначалась с учётом результатов ПЦР, полученных в течение первых суток с момента поступления в стационар. В послеоперационном периоде больные 2 группы получали рациональную антимикробную терапию с учётом результатов ПЦР и бактериологического исследования.

Все пациенты 1 и 2 групп были оперированы по поводу деструктивных форм острого калькулёзного холецистита в экстренном или отсроченном порядке, преимущественно с использованием видеолапароскопии и минилапаротомного доступа.

Результаты собственных исследований и их обсуждение: морфологически диагностированы следующие формы ОКХ: острый обтурационный калькулёзный холецистит (ООКХ) – 31(24,8%), флегмонозный калькулёзный холецистит (ФКХ) – 56(44,8%) и гангренозный калькулёзный холецистит (ГКХ) – 38(30,4%) случаев.

Микробиологическое исследование показало, что высокий процент положительных результатов посевов был получен при ФКХ – 85,7% и ГКХ – 84,2%. При ООКХ высеваемость микроорганизмов составила всего 12,9%. Это свидетельствует о небольшой продолжительности воспалительного процесса в желчном пузыре и отсутствии контаминации данного биотопа.

При ФКХ в монокультурах были выделены из желчи представители семейства Enterobaсteriaceae; в 5 пробах были обнаружены ассоциации микроорганизмов, представленные E. faecium и S. epidermidis, Candida аlbicans и S. epidermidis.

При ООКХ бактериохолия выявлена всего у 4(12,9%) больных, при этом были обнаружены E. coli, E. faecium и Actinomiyces spp.

ГКХ характеризовался выделением из желчи больных E. coli в три раза чаще, чем Enterococcus spp.

Микробный пейзаж биоптатов по качественному и количественному составу почти не отличался от микрофлоры желчи.

Синегнойная палочка чаще всего выделялась при ФКХ – 20%. Спектр микроорганизмов у пациентов с ФКХ включал также стафилококки (20%), в равных долях – E. coli и E. faecium (13,3%); C. аlbicans, K. pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Moraxella spp. и P. constellatus по 6,6% соответственно.

На поверхности желчных конкрементов значительно чаще обнаруживаются грамположительные кокки, доля которых составила 63,7% (в том числе стафилококки 36,4%, энтерококки 27,3%). По два вида бактерий обнаружены на желчных конкрементах только при ФКХ и представлены ассоциациями P. аeruginosa и S. epidermidis, C. аlbicans и S. epidermidis.

Изучение биоматериалов показало высокую степень общей бактериальной обсеменённости (10⁷ – 10⁸ КОЕ/г) всех образцов при разных гистологических формах ОКХ, но чаще при флегмонозном и гангренозном. Это свидетельствует об этиологической роли выявленных микроорганизмов в развитии воспаления в желчном пузыре.

Наиболее часто культура P. aeruginosa выделялась у больных с ФКХ. При этой форме ЖКБ из содержимого желчного пузыря и его стенки удалось выделить неспорообразующие анаэробные микроорганизмы в монокультуре – Peptococcus constellatus при тяжёлой клинической картине, обусловленной развитием эмпиемы желчного пузыря и местным гнойным перитонитом.

Однако следует отметить, что при подобной клинической симптоматике, обусловленной не только эмпиемой желчного пузыря, но и перитонитом, перивезикальным и шеечным инфильтратом, перивезикальным абсцессом у 48(85,7%) больных при ФКХ и у 38(100%) пациентов при ГКХ анаэробные микроорганизмы не были выявлены.

Таким образом, бактериологическое исследование показало, что в исследуемых образцах преобладали представители семейства Enterobacteriaceae (61,0%). Второе место среди всех выделенных культур занимают E. faecium – 14%. Грамположительные кокки также были представлены S. epidermidis – 7,2% и анаэробными кокками P. constellatus – 3,6%. Удельный вес НГОБ Moraxella spp. и Pseudomonas spp. составил 14,4% (рис. 1).

Рис. 1. Спектр микроорганизмов желчного пузыря при остром калькулёзном холецистите

1 – E.coli, 2 – K.pneumoniae, 3 – E.aerogenes, 4 – C.freundii, 5 – E.faecium, 6 – S.epidermidis, 7 – P.constellatus, 8 – Moraxella spp., 9 – Pseudomonas spp.

Желчь, стенка желчного пузыря и желчные конкременты у больных различными формами ОКХ инфицированы преимущественно микрофлорой кишечника. При этом очевидна взаимосвязь между гистологической формой воспалительного процесса в желчном пузыре, спектром и количеством микрофлоры.

При исследовании микрофлоры желчного пузыря методом ПЦР установлено, что при деструктивных формах ОКХ в крови, биоптате стенки желчного пузыря и в желчи обнаруживается ДНК анаэробных микроорганизмов.

Из таблицы 2 видно, что наибольший процент идентифицированных монокультур анаэробных микроорганизмов получен при исследовании пузырной желчи (86,2%) и биоптата стенки желчного пузыря (92,1%). Это является доказательством патогномоничности полученных результатов и свидетельствует об отсутствии ложноположительных результатов идентификации этих микроорганизмов при возможном наличии сопутствующих воспалительных процессов в других органах и системах.

В монокультуре анаэробы идентифицированы всего в 144 (69,6%) образцах.

Таблица 2

Идентифицированные монокультуры анаэробных микроорганизмов

в различных биологических материалах

* – p < 0,05 (при F>1,64)

** – p < 0,01 (при F>2,31)

Микробные ассоциации были представлены в 63 (30,4%) случаях в 6 комбинациях. При сопоставлении результатов идентификации анаэробов с гистологической формой ОКХ установлено, что при обследовании 76 больных 2 группы у 6 (33,3%) больных катаральным холециститом были идентифицированы культуры Bacteroides fragilis, Bacteroides spp. и Fusobacterium spp. При ФКХ у 26 (76,4%) больных был выявлен наиболее разнообразный микробный пейзаж. Таким образом, на первом месте по разнообразию анаэробных микроорганизмов находится флегмонозный, на втором – гангренозный холецистит.

При анализе полученных результатов выявлена взаимосвязь между количеством идентифицированных анаэробов и развитием осложнений ЖКБ. Из 58 больных ФКХ и ГКХ у 47(81%) были выявлены анаэробные микроорганизмы. Именно у этих больных имели место осложнения, представленные в таблице 3.

Во 2 группе было всего 76 больных, из них у 18 (23,7%) диагностирован ООКХ (катаральный холецистит), у 58 (76,3%) больных – ФКХ и ГКХ с осложнениями. Во всех случаях была идентифицирована аэробная, факультативно-анаэробная и анаэробная микрофлора в монокультуре и в ассоциациях (бактериологическим методом и методом ПЦР).

Во 2 группе в 94,8% случаев аэробная микрофлора была диагностирована бактериологическим методом, анаэробная – в 5,2% случаев. Анаэробы были идентифицированы методом ПЦР у 56,9% больных, что достоверно превышает этот показатель по сравнению с бактериологическим методом. Этиологическая роль в развитии осложненных форм желчнокаменной болезни установлена методом ПЦР в 65,5% случаев, что превышает аналогичный показатель при катаральном холецистите.

Таким образом, можно предположить, что при наличии анаэробной инфекции, которая очень часто не диагностируется бактериологическим методом, в большом проценте случаев развиваются деструктивные формы ОКХ и его осложнения (табл. 3).

Таблица 3

Роль анаэробных микроорганизмов в развитии осложнённых форм ЖКБ

Таблица 4

Идентификация возбудителей инфекции при осложнённых формах ОКХ

¹ – осложнённые формы ЖКБ для аэробной микрофлоры: ФКХ, местный перитонит; ГКХ, местный перитонит; ГКХ, перивезикальный инфильтрат. * – p < 0,05 (при F>1,64), ** – p < 0,01 (при F>2,31)

Результаты определения чувствительности выделенных культур к антимикробным препаратам показали, что большинство из них чувствительны к изученным средствам. Среди энтеробактерий резистентность к антимикробным препаратам выявлена только у культур E.coli. При этом 9% штаммов были устойчивы к амикацину и гентамицину, 18% – к спарфлоксацину и ципрофлоксацину.

Штаммы синегнойной палочки были резистентны только к цефоперазону и чувствительны к ампициллину, цефтазидиму, ципрофлоксацину. Штаммы P. putrefaciens были чувствительны ко всем антисинегнойным препаратам.

При определении чувствительности P. constellatus к антимикробным препаратам выявлено, что все выделенные штаммы этого вида устойчивы к метронидазолу – препарату, часто используемому в клинической практике, и чувствительны к остальным изученным препаратам.

Таким образом, большинство штаммов микроорганизмов, выделенных из различных материалов больных ОКХ, чувствительны к изученным антимикробным препаратам, которые включены в формуляр для эмпирической антимикробной химиотерапии при этой патологии.

Во 2 группе при идентификации бактерий в монокультуре, учитывая устойчивость выделенного анаэробного микроорганизма (P. constellatus) к часто применяемому в клинической практике метронидазолу, при деструктивных формах острого холецистита назначались следующие схемы антибактериальной терапии: цефалоспорины III – IVпоколений с аминогликозидами; β-лактамные антибиотики с аминогликозидами или фторхинолоны и аминогликозиды.

При выделении микробных ассоциаций из двух видов культур назначались следующие комбинации: цефалоспорины III – IV поколений или фторхинолоны с аминогликозидами: цефтриаксон+гентамицин – у 1 (33,3%), цефотаксим+гентамицин у 1 (33,3%), спарфлоксацин+амикацин – у 1 (33,3%) пациента.

Как видно из таблицы 5, у больных 2 группы на фоне применения антимикробных химиопрепаратов по результатам определения чувствительности выделенных микроорганизмов по сравнению с 1 группой (15 (30,6%)), был отмечен значительно меньший процент осложнений – 5 (6,6%).

Таблица 5

Послеоперационные осложнения у больных 1 и 2 групп

* – p < 0,05 (при F>1,64)

** – p < 0,01 (при F>2,31)

Выводы:

1. Микробиологическое исследование у больных острым калькулёзным холециститом позволяет определить спектр микроорганизмов (аэробных, факультативно-анаэробных и анаэробных) и назначать эффективную этиотропную, рациональную антимикробную химиотерапию. Обязательной коррекции с помощью пребиотиков, пробиотиков и синбиотиков требует дисбактериоз, развивающийся у 97% больных после холецистэктомии.

2. Одним из ведущих этиологических факторов в развитии деструктивных форм калькулёзного холецистита являются анаэробные микроорганизмы, которые методом полимеразной цепной реакции идентифицированы у 38(65,5%) больных.

Литература:

1. Бородач, А.В. Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезни / А.В.Бородач, В.А.Бородач, А.Л.Попов. – Новосибирск: Сиб. унив. изд-во, 2008. – 188 с.

2. Максименко, В.Б. Нарушения концентрационной и моторно-эвакуаторной функций желчного пузыря при холецистолитиазе / В.Б.Максименко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – №4. – С. 24-28.

3. Малярчук, В.И. Заболевания большого дуоденального сосочка / В.И. Малярчук, Ю.Ф. Пауткин, Н.Ф. Плавунов. – М.: Камерон, 2004. – 167 с.

4. Петухов, В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения / В.А. Петухов. – М.: ВЕДИ, 2003. – 128 с.

5. Bellows, C.F. Management of gallstones / C.F.Bellows, D.H.Berger, R.A.Crass // Am. Fam Physician. – 2005. – V. 72, №4. – P. 637-642.

6. Schirmer, B.D. Cholelithiasis and cholecystitis / B.D.Schirmer, K.L.Winters, R.F.Edlich // J. Long. Term. Eff. Med. Implants. – 2005. – V. 15, №3. – P. 329-338.