Характеристика частоты, структуры обращений и жалоб застрахованных в системе обязательного медицинского страхования

Актуальность. Защита прав и интересов застрахованных граждан – одна из основных задач системы обязательного медицинского страхования (ОМС), которая преследует основную цель – обеспечение гарантированного объема при надлежащем качестве, бесплатности и доступности медицинской помощи [1, 2, 3].

Одним из наиболее важных и ключевых направлений работы системы ОМС является налаживание обратной связи с потребителями медицинских услуг – организация «горячих телефонных линий» для пациентов, анонимные опросы граждан, своевременное рассматривание обращений и жалоб и т.д. [1].

Ведущая роль в обеспечении правовых интересов застрахованных граждан возложена на территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации (СМО) и учреждения здравоохранения.

Цель. Изучить состояние дел в области защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования граждан по результатам количественного и качественного анализа обращений и жалоб в республике Башкортостан.

Материалы и методы. Проведен анализ статистических данных, содержащихся в форме № ПГ «Сведения об организации защиты прав граждан и законных интересов граждан в системе ОМС» Государственного учреждения Территориальный фонд ОМС Республики Башкортостан (ГУ ТФОМС РБ) за 2009-2011 годы.

Результаты. В РБ за 2009-2011 гг. отмечается рост числа обращений граждан в ТФОМС РБ и СМО на 52,8% с 131,7 до 201,2 обращения на 100 000 застрахованных граждан. Всего в 2011 году было 778 009 обращений. Преобладающее большинство обращений – 769 859 было связано с вопросами об обмене и переоформлении страхового медицинского полиса. Как видно из представленного графика (рис.1) увеличилось количество обращений в ТФОМС – с 1 409 (26,3%) до 2 853 (35,0%).

Рис.1. Динамика структуры обращений граждан в системе ОМС РБ за 2009-2011гг.

Организационными структурами ОМС регистрируются как устные, так и письменные обращения граждан. За 2009-2011 года увеличилось количество устных обращений. Так если в 2009 году устных обращений было – 72,8% (3 904) случаев, то в 2011 году уже стало 85,1% (6 936).

Согласно действующей системе статистического учета регистрации подлежат следующие виды обращений: жалобы, консультации, заявления и предложения. В динамике за 2009-2011 года увеличилось количество консультаций на 68% с 3 390 до 6 797, что объясняется улучшением системы организации учета консультаций СМО и ТФОМС. За анализируемый период количество заявлений снизилось на 20% и составило – 1 074 в 2011 году.

Наиболее полным показателем, отражающим неудовлетворенность граждан действующей системой оказания медицинской помощи, является один из видов обращений – жалобы. За рассматриваемый период в РБ наблюдалось снижение показателя числа жалоб на 8,3% с 10,8 до 9,9 на 100 тыс. населения. Необходимо отметить, что большая часть жалоб, как в 2009 году, так и в 2011 году, была направлена в СМО РБ: 81,1% (355) в 2009 году, 85,0% (341) в 2011 году. Количество обоснованных жалоб в 2011 году по сравнению с 2009 годом снизилось на 13,4% и составило 5,8 на 100 тыс. населения (рис.2).

Рис.2. Динамика числа жалоб граждан в системе ОМС РБ за 2009-2011гг.

Изменилась структура обоснованных жалоб в ТФОМС и СМО. Если в 2009 году на первом ранговом месте стоял отказ в медицинской помощи по программе ОМС – 40,1%, то в 2011 году – взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС – 35,7%. На втором и третьем месте в 2009 году стояли взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС – 19,3% и жалобы граждан на качество медицинской помощи – 7,9%. В 2011 году отказ в медицинской помощи по программе ОМС – 24,6% и жалобы граждан на качество медицинской помощи – 17% (рис.3).

Рис. 3. Динамика структуры жалоб граждан по причинам в системе ОМС РБ за 2009–2011 гг.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (ТФОМС РБ) регулярно проводятся проверки условий и порядка предоставления бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий Республики Башкортостан, анонимное анкетирование пациентов стационаров и поликлиник медицинских организаций (МО) [4].

С целью выяснения удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи ТФОМС проведено анонимное анкетирование в 2010-2011 гг. По результатам анкетирования, проведенного среди пациентов круглосуточного стационара, в 2010 году качеством были удовлетворены – 90,5% (24 802), а в 2011 году – 82,4% (27 386). При этом доля пациентов, ответивших «не удовлетворены» не изменилась, 8,5 и 8,4% в 2010 и 2011 годах соответственно. Остальные пациенты выбрали – «затрудняюсь ответить».

В 2011 году был проведен опрос пациентов об удовлетворенности качеством оказания амбулаторно-поликлинической помощи (АПП). По результатам проведенного анонимного анкетирования пациентов об удовлетворенности качеством АПП были получены следующие результаты: большинство респондентов (74,5%) были удовлетворены, 9,3% респондентов не удовлетворены, 15,8% – затруднились ответить.

Для проверки условий и порядка предоставления бесплатной медицинской помощи в рамках Программы ОМС в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях в 2011 году проведен анализ первичной медицинской документации, оценена возможность выбора пациентом МО, лечащего врача, выяснены сроки ожидания на прием к участковому врачу, узким специалистам, очередность на инструментальные и аппаратные диагностические, клинико-лабораторные исследования в поликлиниках.

Результаты анализа сроков ожидания проведения инструментальных и аппаратных диагностических исследований в поликлиниках РБ в 2011 году представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сроки ожидания диагностических исследований

в поликлиниках РБ в 2011 г.

Как видно из представленной таблицы средние сроки ожидания ЭХО КГ составили 13 дней (максимальные были в Стерлитамакской ЦРП – 75 дней), УЗИ – 8,5 дней (Стерлитамакская ЦРП, Кумертауская ЦГБ – 60) и ФГДС – 5,5 дней (ГБ № 4, Стерлитамак – 30).

Срок ожидания плановой госпитализации в стационар в среднем составил 9 дней (максимально – 30 дней). Среди пациентов, направленных на консультации специалистов, обследования или лечение в другие АПУ, 42% из них оплачивали оказанные медицинские услуги из личных средств.

При мониторировании в 76 МО РБ обоснованности госпитализации граждан в стационары круглосуточного пребывания больных хирургического профиля установлено, что амбулаторное обследование до госпитализации у 44,1% плановых больных не проводилось, в 34,8% случаев было проведено в полном объеме и в 21,1% не полностью. При этом, среди госпитализированных пациентов в круглосуточном наблюдении врача нуждались 83,4% больных, не нуждались 16,6%. Средняя длительность пребывания больного на хирургической койке составила 11,4 дня. По результатам анализа установлено, что 14,0% времени нахождения больного в круглосуточном стационаре было необоснованно, 6,3% пациентов могли бы получить адекватную медицинскую помощь в условиях дневного стационара, а 2,0% могли быть пролечены в амбулаторно-поликлинических условиях.

Выводы. В РБ за 2009-2011 гг. отмечается рост показателя числа обращений граждан в ТФОМС РБ и СМО на 52,8% с 131,7 до 201,2 обращения на 100 000 застрахованных граждан. В большинстве случаев население предпочитает обращаться устно. За рассматриваемый период наблюдается увеличение доли жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС и на качество медицинской помощи. По результатам анкетирования сокращается число граждан, удовлетворенных качеством медицинской помощи. При анализе обоснованности госпитализации граждан в стационары хирургического профиля выявлено, что у 44,1% плановых больных амбулаторное обследование не проводилось, а 8,3% пациентов могли лечиться в условиях дневного стационара или амбулаторно-поликлинических учреждений.

Необходимо отметить, что увеличение количества обращений и жалоб от застрахованных граждан, во многом, связано с лучшей информированностью населения о механизмах защиты прав в части доступности и получения качественной бесплатной медицинской помощи, что в настоящее время имеет большое значение в обеспечении доступности и качества медицинской помощи. Все МО республики обеспечены наглядной информацией с указанием адресов и телефонов СМО и филиалов ТФОМС РБ.

Литература:

1. Азаров А.В. Обеспечение и защита прав граждан при оказании медицинской помощи / А.В. Азаров. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 192 с.

2. Антонова Н.П. Защита прав пациента в системе обязательного медицинского страхования / Н.П. Антонова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2005. – № 3. – С. 55–57.

3. «Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Вопросы организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС»: методическое пособие — М.: Федеральный фонд ОМС, 2008. — 192 с.

4. Приказ РФОМС РБ от 20.10.09г. №354-Д «Об организации работы с обращениями граждан и личного приема граждан в РФОМС РБ».