Особенности диагностики хронического панкреатита у больных с метаболическими нарушениями

За последние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом. Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза ХП и МС, а также инсулинорезистентности, в данной сочетанной патологии остается много неизученного, среди которых роль и этиопатогенетическая значимость лептина и свободных жирных кислот высока, так как попадая в системный кровоток СЖК способствуют усилению инсулинорезистентности, гипергликемии и гиперинсулинемии, оказывают прямое токсическое действие на бета-клетки поджелудочной железы. Анализ результатов исследований 44 пациентов с ХП, из которых 16 больных имели сочетание с МС, показал наличие достоверного повышения в изучаемых метаболических показателях крови у них. Авторы приходят к выводу, что данные метаболические изменения, возникающие при нарушении глюкозо-инсулинового гомеостаза у больных с ХП, сочетанным с МС, являются следствием повышения СЖК и лептина, что указывает на прогностическое значение вышеуказанных исследований.

The incidence of chronic pancreatitis has been increased more than 2 times over the last 30 years in the world. Despite the significant advantages in the study of pathogenesis of chronic pancreatitis (CP) and metabolic syndromes (MS), their associated pathology remains to be understood insufficiently, where the role and pathogenic significance of leptin and free fat acids (FFA) is high, because entering the systemic blood circulation FFA contribute to increase in insulin resistance, hyperglycemia and hyperinsulinemia, providing direct toxic effect on beta-cells of the pancreatic gland. Analysis of the results of investigations on 44 patients with CP, of them 16 ones had associated MS, showed presence of reliable increase in their studied metabolic blood parameters. The authors suggested that these metabolic changes appearing during damage of glucose-insulin homeostasis in patients with CP associated with MS seem to be consequent to increase of FFA and leptin that indicated about prognostic significance of these investigations.

За последние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом [Карчин О.В. 2008], а первичная инвалидизация таких пациентов достигает 15%. У больных хроническим панкреатитом (ХП) в 30% случаев развиваются ранние осложнения (гнойно-септические, кровотечения из изъязвлений гастродуоденальной зоны, тромбоз в системе в портальной вены, стеноз холедоха и др.), летальность составляет 5%.

Значительная распространенность заболевания определяется центральной ролью поджелудочной железы в организации полостного пищеварения. Поражения при ХП внешнесекреторная часть поджелудочной железы неизменно вовлекает в патологический процесс и внутрисекреторный отдел, возникает инсулинорезистентность и сахарный диабет, которые являются неизменными спутниками метаболического синдрома. Показано, что метаболический синдром (МС) может быть диагностирован у 64% больных артериальной гипертонией, у 90% пациентов с нарушением толерантности к углеводом или диабетом 2 типа, у 60% больных ожирением. Страдающие повышенной массы тела приобретает в настоящее время угрожающие масштабы.

Фармако-экономические расчеты показывают, что годовая стоимость лечения больных с избыточной массой тела или ожирением на 25%-44% выше, чем лечение больных с нормальным весом, что определяет социальную значимость любых исследований, касающихся МС.

Поражения поджелудочной железы у больных с МС чаще встречались у женщин (соотношение мужчин и женщин составило 1:6). У 12% больных с МС выявлен ХП [Т.Н. Лопаткин, 2004].

Несмотря на значительные достижения в изучении изолированного патогенеза как ХП, так и МС, а также инсулинорезистентности в данной сочетанной патологии остается много белых пятен, среди которых роль и этиопатогенетическая значимость лептина и свободных жирных кислот (СЖК) высока, так как, попадая в системный кровоток, СЖК способствуют усилению инсулинорезисттентности, гипергликемии и гиперинсулинемии, оказывают прямое токсическое воздействие на бета-клетки поджелудочной железы [Ефременко Ю.Р. и соав.2008].

По мнению Титова В.Н. (2006), высокий уровень неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК) тормозят деградацию инсулина в печени и являются одной из причин гиперинсулинемии. Последнее, нарушая ауторегуляцию инсулиновых рецепторов, ещё больше усиливает периферическую инсулинорезистентность [Патенкин В.В. 2006]

Вышеизложенное предопределяет необходимость изучения роли НЭЖК и отдельных компонентов липидного обмена у больных МС сочетанной ХП.

Цель исследования: оценить информативность НЭЖК и лептина в крови при ХП у больных с метаболическими нарушениями. Материал и методы исследования

В исследовании участвовали 58 человек, из них 8 мужчин и 50 женщин (в возрасте от 36 до 77 лет), средний возраст г 52,2±2,7 года. Основная группа 44 пациента с хроническим панкреатитом, из них 16 сочетанной с МС. Контрольную группу составили 14 человек без проявлений ХП и МС (условно-здоровые).

МС диагностировали согласно критериям, предложенными экспертами национальной образовательной программы США по холестерину (2004г) Критериями МС считали окружность талии больше 102см у мужчин и больше 88см у женщин; артериального давления 130/85мм рт.ст. и выше, содержание триглицерида в сыворотке крови 1,7 ммоль/л и более, ХС-ЛПВП менее 1ммоль/л у мужчин и менее 1,3 ммоль/л у женщин, уровень глюкозы в плазме крови натощак 6,1 ммоль/л и более.

В исследование углеводного обмена входило определение содержания в сыворотке крови глюкозы натощак и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозы, уровня инсулина иммуноферментным методом (наборы фирмы «DRG-Diagnostika» Германия) рассчитывали индекс НОМА (инсулин натощак, мк ЕД/мл x глюкоза натощак, ммоль/л / 22,5). При уровне инсулина натощак выше 12,5 мкЕД /мл диагностировали гиперинсулинемию, при индексе НОМА выше 2,77 пациентов считали инсулинорезистентными.

Содержание СЖК в сыворотке крови определяли с помощью тест-системы NEFA FS фирмы «Diasys» (Германия).

В исследованиях биохимических показателей использовали анализатор фирмы «HOSPITAX» и «HUMAN».

Лептин определяли в сыворотке крови обследуемых больных, с помощью метода иммуноферментного анализа используя наборы реактивов фирмы DSL (USA).

Статистическая обработка данных выполнена индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц, «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistika for windows».

Результаты и обсуждение

Анализ полученных результатов исследования, представленной в таблице 1 показали наличие достоверных изменений в изучаемых метаболических показателях крови у обследуемых пациентов с ХП сочетанной МС. Дислипидемия, проявляющаяся в повышение уровня триглицерида и холестерина имело место у больных сочетанной формой заболевания и при этом увеличилось относительно группы сравнения (здоровые лица) соответственно в 3 раза уровень триглицерида и на 35% уровень холестерина.

У больных сочетанной формой заболевания в крови отмечено повышение уровня глюкозы натощак и через 2 часа, соответственно в 1,3 и 1,5 раза формирование резистентности к инсулину предшествует нарушение переноса в крови и поглощение клетками СЖК у обследуемых пациентов с МС выявлено повышение уровня НЭЖК в 2,4 раза. Вследствие этого нарушаются функции рецепторов к инсулину, вторичная система передачи сигнала и поглощение клетками глюкозы. Анализ полученных результатов исследования показали на повышение уровня инсулина в крови до значений 19,7± 1,64 мкЕД/мл.

Гипергликемия и повышения уровня СЖК сопровождаются гиперинсулинемией, то есть проявленном эффекта липотоксичности. Хронические высокие уровни СЖК У больных ХП сочетанной МС оказывают липотоксический эффект на бета-клетки поджелудочной железы. Более того, повышенный уровень СЖК, повышает в печени эндогенный синтез глюкозы, что на фоне дисфункции бета-клеток ещё больше повышает уровень глюкозы. В ситуации развивается собственно инсулинорезистентность.

Более того, повышенный при инсулинорезистентности уровень СЖК вызывает в митохондриях сверхсинтез активных форм кислорода, ведет окислению Х-ЛПНП, индуцируют хронический воспалительный процесс.

В последнее время доказано важная роль в развитии инсулинорезистентности лептина, так как, связывание лептина со специфическими рецепторами в гипоталамусе изменяет экспрессию ряда нейропептидов, регулирующих нейроэндокринную функцию, потребление и расход энергии в организме. Особое внимание уделяется влиянию инсулина на изменение уровня лептина.

Таблица 1 Метаболические показатели обследованных пациентов

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) при сравнении с контролем

Необходимо отметить, что уровень лептина у больных ХП без метаболических нарушений составляет 30,4±1,12нг/л. В группе больных ХП сочетанной с МС значения лептина составило 48,3±1,76нг/л (в 1,9 раза выше значений лептина у здоровых лиц), что уровень лептина положительно коррелирует содержанием инсулина в крови.

На основании вышеизложенного можно заключить, что метаболические нарушения возникающие при нарушении глюкозо-инсулинового гомеостаза у больных с ХП сочетанной МС являются следствием повышения СЖК и лептина, что указывает на прогностическое значение вышеуказанных исследований.

Литература:

1. Ефременко Ю.Р., Канторшикова К.Н. и соав. Уровень свободных жирных при МС до и после лечения // Клиническая лабораторная диагностика 2008. №9 -С 60

2. Зимин Ю.В. Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и артериальная гипертония // кардиология 1996. №11-С 50-91

3. Метаболический синдром. Отчет национального института сердца, легких и крови. Американской ассоциации сердца // Клиническая фармакология и терапия –2004. №13; С 66-68

4. Титов В.Н. Атеросклероз как патология полиеновых жирных кислот. Биологические основы теории атерогенеза. Москва 2002

5. Шибанова Е.И. Современные представления об инсулинорезистентности вне - и во время беременности // Акушерства и гинекология 2009. №6 –С 6-8