Клинико-экономическая оценка эффективности санаторного лечения больных туберкулёзом глаз

Большие расходы государства в такой социально значимой области как борьба с туберкулёзом и диспансерное наблюдение больных обусловливают необходимость обоснованных управленческих решений по оптимизации использования финансовых ресурсов и лекарственного обеспечения учреждений фтизиатрической службы в целях повышения эффективности на любом этапе лечения туберкулёза различных локализаций [2]. В связи с этим становится очевидной необходимость применения фармако-экономических методов анализа лечебных методик.

Цель работы: сравнение способов реабилитационного лечения туберкулёза глаз по клиническим результатам и затратам в специализированном санатории.

Материалы и методы. В работу включены 59 больных III группы диспансерного учёта с поствоспалительной хориоретинальной дистрофией оболочек глаза после перенесенного туберкулёзного увеита, которые поступили в санаторий «Выборг-3» по направлениям из республиканских, краевых, областных и городских противотуберкулёзных диспансеров Российской Федерации. Критерии включения в исследование: отсутствие каких-либо проявлений активного туберкулёза органов дыхания или внелёгочных локализаций; сопутствующие соматические заболевания в фазе компенсации, спокойный аллергологический анамнез. Всем пациентам выполняли стандартные офтальмологические исследования при поступлении в санаторий и по окончании лечения. Все больные получали диетическое питание, отвары лекарственных трав, лечебную гимнастику, пешие прогулки по местности на фоне приморско-лесного климата санатория. Комплексное противодистрофическое лечение, показанное на санаторном этапе реабилитации этой категории пациентов, состояло из общего и местного лечения. Общее лечение включало внутримышечное введение витаминов группы В, внутривенное введение трентала и милдроната. Местное лечение включало парабульбарные инъекции препаратов трофического действия: эмоксипина, тауфона, актовегина. По способу местного лечения больные были рандомизированы на 2 группы. Впервую группу вошли 30 пациентов в возрасте 22–78 лет (средний возраст 55,6±14,9 лет). Мужчин было — 13 (43 %), женщин — 17(57 %). Давность заболевания офтальмотуберкулёзом составляла 1–45 лет (в среднем 21,9±11,5 лет). В анамнезе рецидивы туберкулёзного увеита наблюдались у 20 человек (66,7 %), 10 пациентов (33,3 %) имели в анамнезе благоприятное течение заболевания без рецидивов. Кроме того, у 3-х больных из этой группы (11 %) диагностирован клинически излеченный туберкулёз органов дыхания и других внелёгочных локализаций с исходом в остаточные изменения. Остальные лица не имели туберкулёза внеглазных локализаций. Больным этой группы проводили традиционное противодистрофическое общее и местное лечение, описанное выше. Эта группа служила контролем. Во вторую группу вошли 29 пациентов в возрасте 37–77 лет (средний возраст 64 ± 9,1 лет). Мужчин было — 13 (41 %), женщин — 16 (59 %). Давность заболевания офтальмотуберкулёзом в этой группе составляла от 5 до 47 лет (в среднем 26,2±11,3 лет). Рецидивирующее течение заболевания имело место у 18 человек (62,1 %), относительно благоприятное течение без рецидивов в анамнезе было у 11 пациентов (37,9 %). У 3-х человек кроме туберкулёзного поражения глаз выявлен клинически излеченный туберкулёз органов дыхания (10,3 % наблюдений). У 1 пациента (3,4 %) наряду с туберкулёзным увеитом был клинически излеченный туберкулёз периферических лимфатических узлов. У 25 больных (86,3 % наблюдений) не было зарегистрировано туберкулёза внеглазных локализаций. Пациентам этой группы вводили гистохром по 0,5 мл 0,02 % раствора путём парабульбарных инъекций ежедневно курсом 10 процедур дополнительно к традиционной противодистрофической общей и местной терапии (Патент РФ на изобретение № 2463998; приоритет от 16 февраля 2009 г.). Эта группа больных послужила «основной». Продолжительность санаторного курса лечения больных обеих групп составляла 2 месяца согласно группе их диспансерного учёта.

Эффективность лечения оценивали по динамике зрительной функции: острота зрения до и после лечения, поле зрения до и после лечения. Для объективной оценки биоэлектрической активности сетчатки в исходном состоянии и после 2-х месяцев комплексного лечения пациентам выполняли электрофизиологические исследования (ЭФИ) по методике отведения общей электроретинограммы (общей ЭРГ) от всей площади сетчатки. Эта методика позволяет количественно оценить активность её фоторецепторов (а-волна электроретинограммы) и биполярных нейронов (b-волна электроретинограммы). Для выполнения использовали отечественный аппаратно-программный комплекс «Ретинограф» и расходные материалы к нему от Научно-медицинской фирмы «МБН» (Москва). В качестве диапазона нормы электроретинографических показателей были приняты измерения, полученные нами у 6 практически здоровых лиц без офтальмологической патологии. Остроту и поле зрения измеряли стандартными офтальмологическими методиками при поступлении в санаторий и к концу курса лечения (через 2 месяца). Срок наблюдения больных после санаторного курса лечения составил 1 год. Для оценки качества жизни (КЖ) использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), которая представляла собой отпечатанную на белой бумаге 10- сантиметровую шкалу чёрного цвета, где внизу поставлена цифра 0, а наверху цифра 10. Шкала градуирована с ценой деления 0,5 см; рядом с цифрой 10 нарисовано улыбающееся лицо и надпись «полное благополучие», а рядом с нулём — грустное и надпись «очень плохо или смерть». Таким образом, 10-сантиметровая ВАШ представляла собой 10-балльную шкалу оценки КЖ. Подобный способ оценки КЖ является наиболее простым для понимания испытуемыми любого интеллектуального уровня и лёгким в практическом выполнении для медицинского персонала [1]. ВАШ предлагалась пациенту и объяснялась суть исследования непосредственно в ходе врачебного осмотра через год после лечения в санатории. Пациент ставил черту на том делении шкалы, которое, по его личному мнению, соответствовало уровню его здоровья.

Клинико-экономический анализ результатов лечения проводился по методам «затраты — эффективность» и «затраты — полезность». При анализе «затраты — эффективность» проводилось сопоставление затрат и результатов 2-х-месячного курса комплексного санаторного лечения, а в качестве критерия эффективности использовали объективные показатели ЭФИ. Использовали формулу: К_эф = З/Е, где К_эф — коэффициент эффективности (расходы, приходящиеся на единицу эффекта — на одного пациента с положительной динамикой электрофизиологических показателей после лечения); З — прямые затраты; Е — эффект лечения (доля больных с положительной динамикой электрофизиологических показателей от общего числа пролеченных пациентов). Прямые совокупные затраты на 2-х-месячный курс санаторного лечения складывались из расходов на фармацевтические препараты, на перевязочные материалы, на шприцы, спирт и стоимость 1 койко-дня (питание, проживание и обслуживание больных). Стоимость фармацевтических препаратов была взята из прейскурантов поставщиков в один день (ООО «МТ-Центр, ООО «Ленмединформ», ООО «Прометей», ОАО «Фармация»).

При анализе «затраты — полезность» использовали формулу Е_пол = ЗГ/П, где Е_пол — стоимость единицы полезности одного года качественной жизни; ЗГ — затраты на 1 год жизни; П — полезность (показатель качества жизни) после лечения. При этом методе использована сумма затрат на 1 год жизни после лечения. Результаты оказания медицинской помощи были оценены в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи — пациента. Меру полезности определяли по оценке КЖ с использованием ВАШ. Для расчета приращения эффективности затрат применяли формулу: Cer_i= З₁ — З₂ / Е₁ — Е_2, гдеCer_i — инкрементальный показатель соотношения затрат и эффективности, показывающий каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной технологии; З₁ иЗ₂ — соответственно прямые затраты при использовании лечебной технологии 1 и лечебной технологии 2; Е₁ и Е₂ — соответственно эффекты лечения при применении 1-й и 2-й лечебной технологии.

Данные обработали статистически на персональном компьютере в программе Statistica, версия 6.1 методами описательной и непараметрической статистик. Критический уровень значимости различий между сравниваемыми группами принимали равным p=0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. В основной группе больных получено повышение остроты зрения после лечения в 1,5 раза, что и обусловило статистически достоверные различия по признаку «острота зрения до лечения — острота зрения после лечения». В контрольной группе острота зрения у пациентов на фоне традиционного лечении не претерпела изменений, при том, что исходная острота зрения была в среднем выше, чем у пациентов основной группы (табл.1).

Таблица 1

Влияние терапии на остроту зрения у больных с клинически излеченным туберкулёзным увеитом

* — по сравнению с показателем «до лечения» p<0,05

Динамику изменений поля зрения на фоне терапии иллюстрирует табл.2. В основной группе после комплексного лечения с применением гистохрома количество норма-тест-объектов незначительно, но достоверно возросло. Число относительных скотом (1-го и 2-го порядков) и абсолютных скотом изменилось незначительно за счёт перехода их в относительные скотомы или норма-тест-объекты. В контрольной группе после лечения тоже достоверно возросло число норма-тест-объектов в поле зрения. Число относительных скотом (1-го и 2-го порядков) и абсолютных скотом изменилось за счёт перехода их в относительные скотомы или норма-тест-объекты.

Таблица 2

Результаты статической компьютерной периметрии у больных с клинически излеченным туберкулёзным увеитом при различной терапии

* — по сравнению с показателем «до лечения» p<0,05

Офтальмологический статус в целом не претерпел каких — либо изменений, но у 5 больных при осмотре после курса лечения контуры хориоретинальных воспалительных очагов стали более тонкими с перифокальной диспигментацией и резко отграниченными от здоровой сетчатки. Таким образом, функциональные результаты проводимой терапии свидетельствуют об её эффективности, что может быть обусловлено активизацией метаболизма в сетчатке. Данные ЭФИ подтвердили стимулирующее действие гистохрома на зрительную функцию (табл.3). Так, биоэлектрическая активность фоторецепторов сетчатки у больных после курса лечения с применением гистохрома возросла в среднем в 1,14 раза по сравнению с исходным состоянием, в то время как в контрольной группе подобной динамики не зарегистрировано. Биоэлектрическая активность биполярных нейронов у больных основной группы достоверно усилилась после лечения в 1,1 раза по сравнению с фоновыми показателями. В контрольной группе после лечения электрический ответ биполярных нейронов сетчатки также имел отчётливую тенденцию к повышению в среднем в 1,4 раза по сравнению с фоновой величиной. Следует отметить, что в основной группе повышение показателей электрического ответа сетчатки в целом по активности фоторецепторных и биполярных клеток имело место в 82,4 % наблюдений, что обусловило достоверность изменения конечных показателей по сравнению с фоновыми, в то время как в контроле высокий прирост электрического ответа зарегистрирован только в 12,1 % случаев.

Таблица 3

Влияние терапии на показатели общей ЭРГ у больных клинически излеченным туберкулёзным увеитом

* — p<0,05 по сравнению с показателем до лечения

Вместе с тем, как видно из табл. 3, электрический ответ фоторецепторов сетчатки у больных обеих групп оставался ниже нормы, как в исходном состоянии, так и после лечения. Указанное обстоятельство объясняется тем, что слой фоторецепторов тонкий и расположен кнаружи ближе к хориокапилярам сосудистой оболочки, чем более утолщенный слой биполярных нейронов с их разветвлёнными дендритами удалённый от хориокапилляров. Поэтому дегенеративные изменения после эволюции гранулематозного воспаления в сосудистой оболочке будут более выражены в ближе расположенном фоторецепторном слое, чем в более отдалённом слое биполярных нейронов. У пациентов обеих групп суммарная биоэлектрическая активность фоторецепторов была значительно ниже нормы, как в исходном состоянии, так и после лечения. Мы полагаем, что это обстоятельство обусловлено обширной площадью дегенеративно-дистрофических изменений на глазном дне. Электрический ответ биполярных нейронов у пациентов основной группы оставался ниже нормы, но достоверно возрос после лечения, в то время как, у больных контрольной группы аналогичные показатели претерпели положительную динамику в пределах их нормальных величин. Клинико-экономические показатели наших лечебных методик представлены в табл. 4.

Таблица 4

Клинико-экономические показатели 2-х-месячного курса санаторной реабилитации больных клинически излеченным туберкулёзным увеитом при разной противодистрофической терапии

Как следует из табл.4, комплексное лечение с применением гистохрома оказалось значительно более эффективно-незатратным методом по сравнению с традиционной противодистрофической терапией. Вместе с тем, прямые медицинские затраты в основной группе больных были значительно выше, чем в группе сравнения за счёт высокой стоимости гистохрома. Высокая стоимость обусловлена тем что, сырьём для производства препарата являются панцири морских иглокожих. Добыча и переработка сырья требует значительных затрат. Тем не менее, традиционное противодистрофическое лечение следует признать незатратно-полезным с точки зрения пациентов (с затратами на 1 год качественной жизни — 4697,5 руб.)

Учитывая, что комплексное лечение с применением гистохрома по клинической эффективности и по прямым медицинским затратам превосходило традиционную противодистрофическую терапию, была рассчитано приращение эффективности затрат по этим методикам лечения. Инкрементальный показатель составил 11,9 рублей, то есть для достижения положительной динамики функциональной активности сетчатки у одного больного после 2-х-месячного курса санаторного лечения, дополненного гистохромом требуется денежная затрата, равная полученному инкрементальному показателю.

Заключение. У больных с дистрофическими изменениями оболочек глаза после туберкулёзных увеитов, включение гистохрома в комплексное лечение позволило повысить функциональную активность сетчатки. Кроме того, комплексное лечение, дополненное гистохромом, является эффективно-незатратным методом санаторной реабилитации с затратами на повышение зрительной функции у одного пациента после лечебного курса 11,9 рублей. Традиционный лечебный курс следует признать незатратно-полезным с точки зрения пациентов. Имеющаяся практика свидетельствует о целесообразности более широкого применения гистохрома на санаторном этапе лечения этого контингента больных.

Литература:

1.         Клинико-экономический анализ // Под ред. П. А. Воробьёва. Москва: «Ньюдиамед», 2008. — 778 с.

2.         Паролина Л. Е., Морозова Т. И., Докторова Н. П. Фармакоэкономика во фтизиатрии: возможности и перспективы // Туб. и бол. лёгких. — 2012. — № 2. — С.8–14.