Нарушения голоса у детей, страдающих ДЦП

Голос — уникальное явление не только физиологическое или акустическое, но и социальное. Полноценную информацию можно передавать, обладая здоровым, красивым голосом, который служит и средством общения, и орудием производства. Нарушения голоса, особенно в детском возрасте оказывают неоспоримое влияние на всё дальнейшее развитие личности ребенка и его уровень социализации в структуре общественных институтов.

Изучение нарушений голосовой функции представляет собой чрезвычайно важную и сложную проблему, привлекающую внимание специалистов разного профиля. Исследователи, работающие в области голосовых нарушений, преследуют разные цели, используют различные аппараты и различные системы исходных представлений о речевом процессе в зависимости от стоящих перед ними задач. Таким образом, полное, разностороннее представление о состоянии голосовой функции еще не сформировано, не разрешен до настоящего времени ряд вопросов.

Основной процент распространенности нарушений голоса намного выше среди детей с различными видами речевой патологии (Филимонова В. И., Лаврова Е. В., Чиркина Г. В.). Они варьируют от незначительных изменений отдельных акустических характеристик до сложных голосовых расстройств. В то же время, исследованию особенностей голоса детей в структуре речевых дефектов уделяется крайне мало внимания. Сведения о состоянии, характере, распространенности нарушений голоса при таких сложных речевых нарушениях, как дизартрия, алалия, ринолалия, заикание разрозненны и немногочисленны. В настоящей работе мы коснемся вопроса нарушения голосовой функции при ДЦП.

Для того, чтобы определить общую структуру дефекта при дизартрии, синдромом которой является ДЦП, в настоящей работе были поставлены следующие задачи:

1.      Описать общую клиническую картину ДЦП;

2.      Описать клиническую картину возможных голосовых нарушений при ДЦП;

3.      Соотнести характерные черты голосовых нарушений с отдельными клиническими формами дизартрии;

4.      Представить комплекс упражнений при коррекции голоса у детей с ДЦП;

Для решения поставленных задач необходимо использовать различные методы, среди которых:

-       анализ литературных источников по проблеме исследования;

-       изучение медико-клинической документации;

-       комплексное логопедическое обследование;

-       динамическое наблюдение;

-       статистическая обработка и сравнительный анализ всех полученных данных.

Объект исследования данной работы: нарушение голоса у детей с ДЦП.

Предмет исследования: коррекционно-фонопедическая работа по преодолению нарушений голосовых характеристик у детей с ДЦП

В ходе исследования на базе 8 неврологического отделения Научно-практического центра детской психоневрологии Департамента Здравоохранения г. Москвы была отобрана экспериментальная группа, состоящая из 14-ти детей обоего пола возрастом от 8-ти до 14-ти лет. Все они имели логопедическое заключение о наличии дизартрии и медицинское заключение о наличии ДЦП (из них шесть девочек и восемь мальчиков).

Нарушения голоса при ДЦП, обусловленные периферическими парезами или параличами гортани, наблюдаются при аномальном развитии возвратного нерва (нижний гортанный нерв подходит к левой и правой половинам гортани.) Иногда их причины выяснить не удается. Это так называемые идиопатические парезы. Более распространены односторонние нарушения, но встречаются и двусторонние. Снижение двигательной функции гортани ведет к нейрогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в таких случаях рассматриваются как органические. Голос отсутствует или становится резко охрипшим, пациенты жалуются на большое утомление при речи, поперхивание, кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Такое сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особенно тяжелым [2].

Центральные парезы или параличи гортани встречаются при заболеваниях коры головного мозга, варолиева моста, продолговатого мозга, проводящих путей, т. е. при ряде тяжелых неврологических заболеваний, в том числе и у детей при детском церебральном параличе.

Нарушение корковой регуляции голосовой функции проявляется в недостаточной модулированности голоса, сужении его диапазона. На характер вокализации влияет также спастичность голосовых складок, приводящая к неполному их смыканию, и вследствие этого — сиплому оттенку голоса. Расстройства управления работой мышц небно-глоточного кольца приводит к назальному оттенку голоса [5].

При этом дизартрия, как основное речевое нарушение при ДЦП, может проявляться в различной степени — от полной неспособности к произношению (анартрии) до минимальных расстройств звукопроизношения и просодики. Общий характер расстройства речи зависит от условий формирования артикуляционного праксиса и фонематической системы. При этом надо иметь в виду, что в формировании праксиса при псевдобульбарной дизартрии на первый план выступают расстройства произвольных движений, требующих коркового контроля. В связи с этим моторные проблемы ярче проявляются при необходимости реализации сложных, иерархически организованных движений. Особенно страдает произношение сложных переднеязычных звуков, требующих более высокого уровня моторного контроля, — ротовых смычно-проходных, вибрантов, свистящих, шипящих [8].

Анартрия — полная неспособность к произношению, обусловленная расстройствами иннервации периферического речевого аппарата. Анартрия встречается значительно реже, чем дизартрия. При анартрии двигательные расстройства в оральной области так велики, что ребенок может долгое время есть лишь с посторонней помощью, а в дальнейшем процесс еды носит специфический характер.

И. И. Панченко разграничила детей с анартрией на три группы:

-       дети с полным отсутствием голоса и речи;

-       дети с наличием голосовых реакций;

-       дети со слабовыраженной звукослоговой активностью.

И. И. Панченко отмечала, что дети с анартрией имеют в основном смешанную неврологическую симптоматику, демонстрировавшую грубую патологию как центральных двигательных отделов, так и стволово-подкорковых отделов мозга. Наблюдалась выраженная асинхронность дыхательной, фонаторной и артикуляционной моторики у детей с анартрией было затруднено не только произношение, но и жевание, глотание, мимика. По анамнестическим данным, у детей в онтогенезе отсутствовал лепет.

При всем при этом органические нарушения голоса у детей при детском церебральном параличе делятся на центральные и периферические. К центральным нарушениям относятся афония и дисфония при различных формах анартрии и дизартрии (бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой и подкорковой).

Картина нарушения как самой гортани, так и голосообразования в случае с дизартрией бывает различной. Как уже было сказано, парезы и параличи одной половины гортани могут сочетаться с парезом другой. Положение парализованной половины, а следовательно, и голосовой складки может быть срединным (медиальным), близким к срединному (парамедиальным), боковым (латеральным), а также средним между медиальным и латерным (интермедиальным). При медиальном положении голосовых складок больше страдает физиологическое дыхание, а чем значительнее складка отведена в сторону, тем больше нарушается голос. Однако следует отметить, что прямая зависимость наблюдается не всегда. Часто наступает атрофия, провисание голосовой складки, и тогда даже при срединном ее положении голос страдает весьма значительно.

Дизартрия у детей проявляется двумя основными синдромами — нарушением фонетической стороны речи и ее ритмико-мелодико-интонационной окраски. В клинической характеристике дизартрии обнаруживается общность двигательного и речевого расстройства, т. е. патология эфферентной и афферентной регуляции процессами рече- и голосообразования. Неоднородность клинической картины дизартрии выявляет своеобразие голосового нарушения при данном речевом расстройстве [7].

Нарушение просодической стороны речи является основным и наиболее стойким признаком дизартрии. Нарушения ритмоинтонационной стороны речи в наибольшей степени влияют на разборчивость, внятность, эмоциональную выразительность и даже семантическую структуру речи ребенка-дизартрика, страдающего ДЦП.

Причина нарушения голоса при дизартрии — патология эфферентного и афферентного звеньев управления интонацией. Несмотря на различие клинической картины дизартрии, можно выявить некоторые общие закономерности нарушения голосовой функции у этих детей. Причина эфферентного нарушения в паретичности, ограниченности произвольных движений языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гортани, атаксии, нарушениях тонуса, гиперкинезах. Афферентная патология проявляется в нарушении проприоцептивной импульсации от органов артикуляции, дыхания, а также голосообразования.

Дифференцированный подход к анализу форм дизартрии на фоне ДЦП дает возможность выявить характерные особенности нарушения голосовой функции при данном речевом расстройстве. Выделяются следующие клинические формы дизартрии на основе ведущего синдрома поражения речевой моторики [1]:

1)      спастико-паретическая,

2)      спастико-ригидная,

3)      спастико-гиперкинетическая,

4)      спастико-атактическая,

5)      атактико-гиперкинетическая.

В основу данной классификации положен принцип системного подхода к деятельности центральной нервной системы. Кора головного мозга функционирует в неразрывной связи с экстрапирамидной системой (подкорковыми образованиями), ретикулярной формацией и мозжечком. Поражение пирамидной системы на любом уровне приводит к нарушению произвольных движений, в том числе и артикуляционной моторики. Учитывая тесную функциональную зависимость различных уровней пирамидной системы, выделение смешанных форм дизартрии можно считать оправданным [1].

При спастико-паретической форме дизартрии грубо снижена сила, амплитуда произвольных артикуляционных движений. Причем чрезмерное напряжение мышц артикуляционного, дыхательного, голосового аппарата сочетается с вялостью движений этих органов. Подобная дискоординация в работе голосообразующих мышц приводит к асинхронности всего процесса голосообразования, что проявляется в своеобразном нарушении высоты, силы, ритма, мелодики и тембра голоса.

Наиболее характерным для данной формы дизартрии является: 1) слабость артикуляционных и дыхательных мышц, особенно диафрагмы, гипокинезия гортанных мышц, 2) паретичность язычной, губной мускулатуры, мягкого нёба.

Характеристика дыхания и голоса при спастико-паретической форме дизартрии [1].

Дыхание: Дыхание в покое	Речевое дыхание
Дыхание поверхностное, ключичное. Возможен дифференцированный вдох и выдох через рот и нос. Губной и глоточный выдох свободные	Преобладает ключичный тип дыхания выдох слабый. Асинхронность дыхания и фонации проявляется в быстром истощении силы выдоха в процессе речи
Голос
Неречевая фонация	Речевая фонация
Крик громкий, звонкий. Голосовые модуляции по высоте и силе недоступны. Фонация быстро истощается	Голос слабый, тихий, иссякающий по силе. Голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения не выражены. По тембру голос глухой, назализованный, иногда хриплый, монотонный, немодулированный, тусклый

При спастико-паретической форме дизартрии наблюдается дискоординация в работе артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, спастичность или паретичность голосовых складок, что, приводит к тяжелому нарушению голоса и речи, а соответственно грубо страдает ритмико-мелодико-интонационная сторона речи, ее разборчивость и внятность, а также — грубое изменение мышечного тонуса наряду с явлениями спастического пареза. При попытках к произвольной речи резко нарастает мышечный тонус в артикуляционном, дыхательном и голосовом аппарате.

Спастико-ригидная форма. Наиболее характерными признаками являются: 1) напряженность дыхательных мышц, 2) гиперкинезия гортани, 3) спастический парез в язычной, губной мускулатуре, мягком нёбе, что приводит к монотонности, назализации голоса [1].

Дыхание
Дыхание в покое	Речевое дыхание
Дыхание поверхностное учащенное. Выдох непродолжительный. Воздушная струя слабая, рассеянная, толчкообазная	Дыхание поверхностное, учащенное. Нет дифференциации носового и ротового дыхания. Выдох короткий, слабый. Быстрое истощение силы выдоха в процессе речи. Наблюдается речь на вдохе одновременно с речью на выдохе
Голос
Hеречевая фонация	Речевая фонация
Голос громкий, звонкий при крике, плаче, смехе. Голосовые модуляции по высоте недоступны, по силе есть, но быстро истощаются	Голос слабый, тихий, иссякающий, по силе голос постоянно меняется. Голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения недоступны. По тембру голос глухой, назализованный, хриплый, монотонный, немодулированный, сдавленный, зажатый, гортанный, форсированный, прерывистый, напряженный. Наблюдаются явления детонации и тремолирования. Голос быстро утомляется. Темп речи быстрый. Постоянного ритма нет

При спастико-гиперкинетической форме дизартрии явления спастического пареза сочетаются с атетоидными и хореическими гиперкинезами. Артикуляционные движения беспорядочны, хаотичны, нелокализованны, аритмичны, затруднены [1].

Голосовые расстройства при экстрапирамидных нарушениях описал М.Зееман, назвав их «экстрапирамидным фонаторным синдромом». Он отмечает характерное нарушение дыхания, голоса и всей мелодической окраски речи при указанном синдроме. Так, дыхание обычно укороченное, при аффективном состоянии больного ускоряется, появляется асинхронность между грудными и брюшными дыхательными движениями (напоминает дыхание при заикании). Голос изменяется по силе и длительности звучания в связи с гиперкинезией или гипокинезией гортани, нарушением дыхания. Наблюдается заметное сокращение фонаторного периода — голос замирает через 3–5 секунд, больной делает частые вдохи. Тембр голоса приобретает носовое звучание в связи с отодвиганием поднятого мягкого нёба от задней стенки глотки. Ринофония при этом не носит постоянного характера, увеличивается к концу фразы или к концу фонации. Для такой речи характерна монотония, монодинамия и нарушения темпа — его ускорение или замедление, поэтому необходима дифференциальная диагностика с заиканием (часто бывают диагностические ошибки). Кроме того, голос может быть афоничным или дисфоничным с ларингеальной гиперфункцией, глухим, чрезмерно громким, трудно управляемым. Певческим голосом эти дети обычно не владеют, петь не могут. Наиболее характерными признаками спастико-гиперкинетической формы дизартрии являются:

1)                 гиперкинезы в дыхательной мускулатуре, которые вызывают её напряжение или, наоборот, слабость, вялость. Поэтому голос не только слабый, тихий, но постоянно истощающийся;

2)                 дискинезия гортани, поэтому голос, с одной стороны, сдавленный, а с другой —вибрирующий;

3)                 спастический парез в язычной, губной мускулатуре в сочетании с гиперкинезами придает голосу монотонный оттенок с выкриками и повышением голоса. Фонетическая сторона речи страдает обычно незначительно.

Дыхание: Дыхание в покое	Речевое дыхание
Дыхание поверхностное, неравномерное. Выдох слабый, воздушная струя рассеянная. Нет координации вдоха и выдоха	Дыхание поверхностное, хаотичное, неравномерное, ключичное. Выдох слабый, короткий. Добор воздуха на каждом слове, часто речь на высоте задержанного вдоха. Нет синхронности вдоха и выдоха
Голос: Неречевая фонация	Речевая фонация
При крике, плаче, смехе голос громкий, звонкий. Голосовые модуляции по высоте и силе доступны в смехе	Голос слабый, быстро истощающийся, отрывистый, толчкообразный. Произвольные голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения недоступны. Звонкость непостоянная — в начале фонации голос звонкий, к концу — глухой. Голос монотонный, назализованный, сдавленный, тремолирующий, вибрирующий, визгливый. Темп речи быстрый, но непостоянный, определенного ритма нет

Дисфония при различных формах дизартрии у детей характеризуется своеобразным и сложным нарушением высоты, силы и тембра голоса со многими нейродинамическими наслоениями [4]. Характеристика дизартрии осложняется клиническими синдромами детского церебрального паралича. Основной причиной расстройства голоса в одних случаях является асинхронность в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, а в других — паретичность движений голосовых складок и артикуляционной моторики. Изучение нарушении голоса при различных формах дизартрии у детей может быть важным диагностическим признаком определения формы дизартрии. К периферическим органическим расстройствам голоса относятся нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе и снижением слуха.

Компенсация дефекта у ребенка с ДЦП происходит при условии перехода здоровой голосовой складки за среднюю линию и смыкания ее с парализованной. Это достигается только при включении значительного числа физиологических компонентов, расположенных в разных зонах нервной системы и рабочей периферии.

Комплекс упражнений при коррекции голоса у детей с ДЦП:

Приемы постановки голоса при дизартрии, как правило, используют упражнения, заимствованные из вокальных техник и рекомендуемые для преодоления дисфонии и афонии.

При первых попытках получения звучного голоса для тренировок рекомендуется кратко, на твердой атаке произносить фонему [м]. Выбор этой фонемы определяется ее наилучшей физиологической основой — незначительной напряженностью и довольно большим импедансом. Если при ее произнесении корень языка опускается и подача звука подбирается так, чтобы он «ударился» в какую-либо точку по средней линии твердого нёба, легко достигается звучание, именуемое в фониатрической практике «в маске». В описанной позиции увеличивается объем ротовой полости, а звук, ударяясь в твердое нёбо, вызывает резонацию вышележащих полостей. Резонаторные явления возбуждают лицевой и тройничные нервы, которые рефлекторно связаны с голосовыми складками. Импеданс и резонанс, возникающие в придаточных пазухах, активизируют работу голосового аппарата.

Произносить [м] предлагается следующим образом: губы спокойны сомкнуты, между резцами расстояние приблизительно 1 мм, мягкое нёбо слегка напряжено. Звук произносится кратко, при этом должна возникнуть легкая вибрация костей черепа. Когда постепенно, методом проб и ошибок, достигается оптимально возможное звучание голоса, продолжительность фонации увеличивается.

Далее следует переходить к тренировкам в произнесении слогов — [м] сочетается с гласными, которые добавляются в определенной последовательности [а, о, у, э, и], т. е. по мере увеличения импеданса — ма, мо, му, мэ, ми. Звук [а] считается наиболее простым, при его образовании расширяется объем ротовой полости. Он самый громкий и при фонации не требует очень плотного смыкания голосовых складок, поэтому для людей с патологией голосового аппарата более доступен. Фонация [и] должна вызывать плотное замыкание голосовой щели. В процессе тренировок достигается полноценная фонация всех слогов, однако предпочтение в длительности звучания отдается фонеме [м].

Закрепление голосовых кинестезии достигается упражнениями с использованием всех звонких согласных — сонорных и щелевых:

ма, мо, му, мэ, мы;	ва, во, ву, вэ, вы;
на, но, ну, нэ, ны;	за, зо, зу, зэ, зы;
ла, ло, лу, лэ, лы;	жа, жо, жу, жэ, жи.

Следующим этапом в фонопедических занятиях является произношение пар слогов на одном выдохе с ударением на втором слоге. Согласный звук произносится длительно:

мама, мамо, маму, мамэ, мамы;	вава, ваво, ваву, вавэ, вавы;
нана, нано, нану, нанэ, наны;	заза, зазо, зазу, зазэ, зазы;
лала, лало, лалу, лалэ, лалы;	жажа, жажо, жажу, жажэ, жажи;

Постепенно голос становится достаточно звучным, увеличивается фонационный выдох. Для координации фонации и дыхания цепочки слогов удлиняются.

Рекомендуется произнесение семи слогов с перемещающимися ударениями:

мама — мама — мамама, момо — момо — момомо, муму — муму — мумуму, мэмэ — мэмэ — мэмэмэ, мымы — мымы — мымымы;

нана — нана — нанана, ноно — ноно — нононо, нуну — нуну — нунуну, нэнэ — нэнэ — нэнэнэ, ныны — ныны — ныныны;

лала — лала — лалала, лоло — лоло — лололо, лулу — лулу — лулулу, лэлэ — лэлэ — лэлэлэ, лылы — лылы — лылылы;

вава — вава — вавава, вово — вово — вовово, вуву — вуву — вувуву, вэвэ — вэвэ — вэвэвэ, вывы — вывы — вывывы;

заза — заза — зазаза, зозо — зозо — зозозо, зузу — зузу — зузузу, зэзэ — зэзэ — зэзэзэ, зызы — зызы — зызызы;

жажа — жажа — жажажа, жожо — жожо — жожожо, жужу — жужу — жужужу, жеже — жеже — жежеже, жижи — жижи — жижижи.

Далее можно начинать тренировку сочетаний гласных звуков с сонантом [j], который образуется с незначительным шумом и колебанием голосовых складок: ай—яй, ой—ей, уй—юй, эй—ей — гласный звучит кратко, а [j] — продленно. Большой импеданс этой фонемы оказывает активизирующее влияние на функцию голосовой щели. Ее сочетание с гласными, произносимыми на твердой атаке, служат действенной тренировкой звучной фонации.

Хорошей тренировкой по координации дыхания и голосообразования является длительное произнесение гласных фонем [а, о, у, э, и] и их сочетаний:

а, ао, ау, аэ, аи, аоу, аоэ, аои, аоуэ, аоуи, аоуэи;

о, оа, оу, оэ, ои, оау, оаэ, оаи, оауэ, оауи, оауэи;

у, уа, уо, уэ, уи, уао, уаэ, уаи, уаоэ, уаои, уаоэи;

э, эа, эо, эу, эи, эао, эау, эаи, эаоу, эаои, эаоуи;

и, иа, ио, иу, иэ, иао, иау, иаэ, иаоу, иаоэ, иаоуэ.

Все голосовые упражнения сначала произносятся отраженно вслед за логопедом, затем самостоятельно. Данный этап занятий может быть завершен, если голос на всех тренировках звучит легко, без напряжения, обладает достаточной силой и звучностью, жалобы на утомление отсутствуют.

Для закрепления навыков полноценного звучания приступают к произнесению слов, сначала таких, которые начинаются с прямых ударных слогов типа ма, мо, му, мэ, мы, на, но, ну, нэ, ны и т. п.

Литература:

1.                  Алмазова Е. С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей. — М., 2005.

2.                  Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Тимонина О. В. Детские церебральные параличи. М., 1989.

3.                  Лаврова Е. В. Логопедия. Основы фонопедии. — М., 2007.

4.                  Лаврова Е. В., Коптева О. Д., Уклонская Д. В. Нарушения голоса. — М., 2006.

5.                  Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В. Нарушения речи у детей с церебральным параличом. М., 1995.

6.                  Орлова О. С. Нарушения голоса у детей. М.: Астрель, 2005.

7.                  Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я. Клиника и реабилитационная терапия детского церебрального паралича. М., 1972 г.

8.                  Стремникова А. В. Нарушение речи при ДЦП. — Омск, 2009.

9.                  Интернет-портал http://academy.edu.by/sites/logoped/rechdzp.htm