Спастическая дисфония. Этиопатогенез. Методы лечебно-коррекционного воздействия

Введение

Проблема нарушений голоса в последние годы приобретает все большее социальное значение, так как по данным отечественных и зарубежных авторов, отмечается увеличение заболеваемости голосового аппарата на территории РФ с 15–20 % в 30–60-е годы до 25–30 % в последнее десятилетие [2].

По данным Всероссийского научно-методического центра по фониатрии, распространенность заболеваний голосового аппарата в различных регионах России по данным обращаемости в фониатрические кабинеты составляет в среднем 45 % [2]. Ежегодно у 2 % обратившихся жителей диагностируется неврологическое расстройство — дистония, которая выражается в непроизвольных движениях голосовых складок [6]. Существует два типа данного расстройства. Аддукционный тип спастической дисфонии характеризуется тем, что во время произнесения звука голосовые складки смыкаются вместе, что встречается в 85–90 % [6] случаев. При абдукционном типе спастической дисфонии голосовые связки наоборот размыкаются.

Обычно спастическая дисфония встречается у взрослых в возрасте 30–40 лет [5]. Причина этого заболевания пока что до конца не изучена, так же как не выяснены факторы, влияющие на возникновение этой патологии. Зато доподлинно известно, что данное заболевание не передается по наследству.

Подобную тенденцию можно объяснить стрессовыми ситуациями в обще-бытовой и социальной жизни, психологическими травмами, стрессовыми перегрузками, перенапряжением голосовых связок.

Основные причины, вызывающие нарушение голоса такого рода, можно разделить на: биологические (сопутствующие заболевания нервно-мышечного голосового аппарата), профессиональные (интенсивность голосовой нагрузки), бытовые (жизненные условия), психогенные (конфликтные ситуации различного генеза, психоэмоциональные потрясения). Нередко наблюдается сочетание двух и более факторов, вызвавших данное нарушение голоса. Важно отметить, что эта болезнь [5] (спастическая дисфония) имеет разрушительное влияние на общение и в некоторых случаях фактически делает больного немым.

В связи с этим, исследование спастической дисфонии, ее неврологической базы, точного места поражения в настоящее время является важным этапом для развития клинико-психологических представлений современных специалистов в области фонопедии, фониатрии, оториноларингологии и нейрореабилитации.

Приведенные выше данные обуславливают актуальность настоящего исследования.

Целью данной работы является изучение механизмов возникновения спастической дисфонии.

Объектом исследования является голос и голосовая функция в целом при спастической дисфонии.

Предметом исследования является специфика развития неврологического расстройства, такого как дистония.

В соответствии с целью, предметом и объектом исследования были определены следующие задачи:

1.                  Проанализировать и обобщить данные научно-методической литературы, касающиеся частоты возникновения данного нарушения;

2.                  Изучить на имеющихся данных клиническую картину, этиологию/факторы возникновения спастической дисфонии;

3.                  На основе теоретических данных выявить специфику патогенетического механизма представленного заболевания;

4.                  Провести анализ методик, направленных на коррекционное воздействие в плане восстановления голосовой функции при спастической дисфонии.

Частота возникновения спастической дисфонии

Спастическая дисфония поражает обычно женщин приблизительно вдвое чаще, чем мужчин, причем в среднем эта болезнь начинается в возрасте 45–50 лет [6]. Неврологически такие больные нормальные, но у них часто наблюдаются дергание лица или гримасы во время разговора. В повседневных ситуациях голосовые симптомы непременно присутствуют, но, что интересно, отсутствуют, когда больные поют или смеются и когда они удивлены или интоксицированы. Это наблюдение свидетельствует о том, что спастическая дисфония является проявлением психоневротической или конверсионной реакции. Эта болезнь имеет разрушительное влияние на общение и в жестоких случаях фактически делает больного немым. Сейчас уже известно, что причина спастической дисфонии именно неврологическая, но точное место поражения все еще дискутируется учеными. Очевидно, дефицит заключается в проприоцептивном контроле голосовых связок.

Этиология возникновения спастической дисфонии. Клиническая картина

Спастическая дисфония — это расстройство голоса, когда преобладающим симптомом является голос напряженно-сдавленного качества, который получил название чрезмерно сжатого. Ларингоскопия в этом случае констатирует чрезмерные аддукции настоящих (иногда ложных) голосовых связок при фонации [4]. Чрезмерная и неуместная аддукция голосовых связок вызывает такое напряжение, при котором больному приходится с силой «выгонять» звуки из гортани.

Для гиперкинетической (спастической) дисфонии характерно состояние спастического гиперкинеза мышц гортани с преобладанием тонического спазма.

Во время фонации отмечается судорожное сближение голосовых связок и складок преддверия. Голосовые складки не изменены, подвижны, при фонации находятся в состоянии резкого напряжения. Начало спастической дисфонии обычно острое, как правило, обусловлено психической травмой, которой в некоторых случаях предшествует длительное перенапряжение голоса. Заболевание спастической дисфонией носит стойкий длительный характер, оказывает отрицательное влияние на психическое состояние больных.

Начавшись исподволь, ларингеальная дистония (спастическая дисфония) медленно прогрессирует в течение 2–4 лет, после чего, как правило, приобретает стационарное течение. По мере развития заболевания иногда появляются другие фокальные дистонические синдромы (блефароспазм, оромандибулярная дистония, спастическая кривошея, писчий спазм), иногда постуральный или постурально-кинетический тремор [5, 6].

Появление хотя бы одного из перечисленных синдромов облегчает диагностику спастической дисфонии. Диагноз не вызывает сомнений и в тех случаях, когда спастическая дисфония развивается в картине генерализованной торсионной дистонии.

Важное диагностическое значение имеет динамический характер дисфонии, свойственный ларингеальной дистонии (как и другим вариантам дистонии). Выраженность дисфонии заметно уменьшается после ночного сна (особенно на первом этапе болезни), приема алкоголя, а также во время определенных действий, таких как пение, смех, плач.

Иногда голос значительно улучшается в первые минуты разговора по телефону, при сноговорении, декламации, шепотной речи (парадоксальные кинезии). В то же время весьма типично нарастание выраженности спастической дисфонии в ситуации эмоционального напряжения, после интенсивной голосовой нагрузки, к концу рабочего дня.

У больных ларингеальной дистонией нередко можно наблюдать и феномен «корригирующих жестов» [5] в виде индивидуальных приемов, с помощью которых больной может временно уменьшить проявления спастической дисфонии и улучшить качество речи (например, надавливание на область щитовидного хряща либо поднимание его пальцами кверху, надавливание на область угла нижней челюсти и т. д.).

Однако в целом феномен корригирующих жестов при спастической дисфонии выражен менее ярко, чем при спастической кривошее, и для его выявления требуется прицельный опрос и осмотр больного.

У больных спастической дисфонии нередко наблюдается тремор, который может иметь разную локализацию и вовлекать голосовые складки, голову, нижнюю челюсть, конечности. При локализации в конечностях (обычно в руках) дрожание носит постуральный характер. Однако чаще всего наблюдается тремор голосовых складок. В случаях изолированного дрожания голосовых складок (при отсутствии тремора иной локализации) ларингеальную дистонию необходимо дифференцировать с изолированным тремором голосовых складок (без дисфонии), который является вариантом эссенциального тремора [5].

Дистонические спазмы в гортани сопровождаются дискоординацией голосового и вестибулярного ее отделов, в результате помимо дистонических спазмов голосовых связок во время фонации наблюдается избыточная активность вестибулярного отдела гортани, что и составляет сущность функционального рассогласования движений при ларингеальной дистонии.

При ларингоскопии у всех больных с тяжелой формой спастической дисфонии выявляется значительное напряжение вестибулярного отдела гортани — уменьшение ее переднезаднего размера, гипертрофия и повышение тонуса вестибулярных складок. Иногда можно увидеть асимметрию гортани за счет повышения тонуса и гипертрофии одной из вестибулярных складок. Характерны повышенная двигательная активность всего вестибулярного отдела гортани: вестибулярные складки активно вовлекаются в фонацию, при этом происходит их непроизвольное смыкание, прерывающее плавную речь.

У больных с легкой степенью нарушения голоса ведущим признаком является дрожание голоса на фоне тихой спокойной разборчивой речи. Напряжение и единичные запинания появляются только тогда, когда больной повышает голос. При ларингоскопии голосовые связки выглядят бледными, отмечается их неполное смыкание в средней трети и дрожание во время фонации. Имеет место незначительное увеличение вестибулярных складок, которые вовлекаются в фонацию, но их смыкание происходит крайне редко или не наблюдается вовсе.

В настоящее время показано, что гиперкинез при ларингеальной дистонии не ограничивается гортанью, а распространяется на все звенья голосообразующей системы (артикуляционный аппарат, гортань, диафрагма) и, кроме того, сопровождается легкими нарушениями моторики за пределами системы голосообразования [6].

Таким образом, спастическая дисфония не является дисфункцией исключительно гортани, так как в ее основе лежит нарушение центральной регуляции голосообразования и, как следствие, функциональное рассогласование или функциональная дезинтеграция всех соподчиненных звеньев системы голосообразования.

Патогенетический механизм спастической дисфонии

Выраженность спастической дисфонии может колебаться от легкой до резко выраженной. Для тяжелой степени нарушения голоса характерны жалобы на прерывистость и дрожание голоса, сильные непроизвольные спазмы в гортани во время речи, ощущение распирания в грудной клетке. При этом складывается впечатление, что речь требует от больного больших усилий. Она сопровождается напряжением ряда мышечных групп и натуживанием. Разговаривая, больные помогают себе всем телом. На лице у них появляется гримаса усилия с наморщиванием лба, носа, зажмуриванием. Нередко во время разговора отмечаются гипермия лица, полнокровие шейных вен, на лице, голове, туловище проступает пот. Речь имеет вид грубого, хриплого, прерывающегося шепота, неразборчива и немногословна.

При аддукционном типе спастической дисфонии отмечается натянутый, напряженный, неестественный голос. Это происходит в результате того, что голосовые связки смыкаются слишком близко. При абдукционном типе спастической дисфонии связки удаляются друг от друга, в результате чего голос становится как бы беззвучным, воздушным. В обоих случаях проявления этой патологии могут меняться каждый день. Люди, страдающие спастической дисофнией, отмечают, что им трудно общаться с незнакомыми или выступать публично. Особенное затруднение вызывает общение по телефону.

Как и многие виды дистонии, проявления спастической дисфонии связаны, в большинстве своем, с определенным типом активности. Другие функции гортани, такие как дыхание, не нарушены. Иногда голос может быть нормальным при пении или смехе, однако во время обычного разговора проявляется его патология. Это свойство данного заболевания в сочетании с изменением характеристик голоса при эмоциональном напряжении, иногда приводит к ошибочному представлению о психических причинах ее возникновения. Однако спастическая дисфония не является психиатрическим или психологическим заболеванием [7].

Методы лечебно-коррекционного воздействия при спастической дисфонии

Ранее единственным средством лечения спастической дисфонии была голосовая терапия, которая давала сравнительно небольшие результаты. В 1976 году Дедо предложил довольно-таки радикальное средство вскрытия одного из возвратных гортанных нервов в попытке разорвать цикл чрезмерной аддукции голосовых связок. Сейчас сечение обратного гортанного нерва стал преобладающим средством лечения спастической дисфонии, и более 75 % пациентов после этой операции отмечают значительное улучшение голоса [2]. Примерно 12 % пациентов, прошедших лечение по методу вскрытия возвратного гортанного нерва, испытывают рецидив спастической дисфонии. Как правило, эти больные перед операцией были отнесены к категории лиц с жесточайшей формой спастической дисфонии [2]. Интересно, что рецидив спастической дисфонии у таких больных связывался с повторным сближением голосовых связок и облегчался посредством снятия тонкого слоя из голосовых связок СО2-лазером. Так как левый нерв длиннее и имеет большую частоту идиопатического паралича, рекомендуется, при необходимости, выполнить вскрытие возвратного гортанного нерва, рассекая левый нерв.

К сожалению, полного излечения от спастической дисфонии на данный момент не существует. Лечение, однако, позволяет уменьшить проявления этой патологии.

Наиболее популярным методом лечения спастической дисфонии в настоящее время является — инъекции ботулинического токсина в мышцы голосовых связок [7]. Ботулинический токсин является продуктом жизнедеятельности клостридии ботулизма. Как известно, ботулизм — тяжелое инфекционное заболевание, которое проявляется неврологическими нарушениями. Ботулинический токсин оказывает воздействие на нервные волокна, в результате чего оные перестают передавать нервные импульсы. Это приводит к параличу мышц, которые они иннервируют. Этот же принцип действия ботулинического токсина основан на применении в лечении спастической дисфонии. Токсин расслабляет мышцы, которые вызывают чрезмерное сокращение голосовых связок. Ни медикаментозное лечение, ни психотерапия или голосовая терапия сами по себе не способны контролировать симптомы спастической дисфонии.

Ботулинический токсин применяется в медицине с 1984 года. Основа его применения, как уже было сказано — это расслабление мышц. В случае аддукционной спастической дисфонии — это мышцы, которые смыкают голосовые складки. В случае абдукционной спастической дисфонии — это мышцы, которые раздвигают голосовые связки. Инъекция в мышцы голосовых складок проводится через кожу в области шеи. Процедура обычно выполняется в амбулаторных условиях и после нее пациент может спокойно идти домой. В случае аддукционной спастической дисфонии после инъекции в мышцы голос может быть некоторое время с придыханием, шепотом, иногда при приеме жидкости пациент может поперхиваться, кашлять. Если данный побочный эффект слишком выражен либо длиться более 7–10 дней, то проводится коррекция введенного токсина. В случае абдукционной спастической дисфонии при чрезмерном расслаблении мышц, размыкающих голосовые связки, может наступить затруднение дыхания. Стоит отметить, что в случае данного типа спастической дисфонии избежать осложнений несколько труднее.

В случае неэффективности лечения спастической дисфонии с помощью инъекций ботулинического токсина применяется хирургическое вмешательство на нервы, которые подходят к гортани (их рассечение либо разрушение). Данный метод имеет хорошие результаты, однако в случае тяжелой спастической дисфонии, связанной с патологией головного мозга, через несколько месяцев или лет заболевание может рецидивировать.

Важно также отметить, что при спастической дисфонии голос самостоятельно, т. е. без специальных фонопедических занятий, обычно не восстанавливается. В результате определенных голосовых усилий, хирургического и медикаментозного лечения у человека появляется громкий, модулированный голос. Качество этого голоса зависит от полноценного функционирования истинных голосовых складок, степени их участия в процессе фонации, деятельности резонаторов и дыхательного аппарата.

Восстановление качества голоса при спастической дисфонии — весьма сложная задача, подчас более трудная, чем вызывание звука голоса. Связано это с тем, что у пациента закрепляется патологический рефлекс голосообразования. Кроме того, такой голос обычно образуется при компенсаторном участии ложных голосовых складок в процессе фонации (ложносвязочный голос), в результате чего появляется хриплый, гортанный оттенок. Поэтому перед фонопедом стоит задача улучшить качество звучания голоса, активизировать нормальную деятельность истинных голосовых складок, ротоглоточного резонатора и дыхательной системы.

Активизация голосовых складок требует специальных упражнений: стона или имитации мычания, подражания голубиному воркованию, кашля, произнесения гласного а на твердой атаке, массажа гортани, а также говорения в маску [3]. Тактильно-вибрационный, зрительный и слуховой контроль помогают настроить голос на звонкость, собранность и полетность. В процессе имитации мычания поиски правильной голосоподачи помогают получить звучание голоса в «позиции резонатора», т. е. в ротовой позиции, при минимальном напряжении мышц гортани и брюшного пресса [1]. При этом улучшается качество звучащего голоса (его громкость и звонкость) за счет включения в фонацию деформированных истинных голосовых складок в ущерб напряженным и излишне активизировавшимся ложным голосовым складкам. Далее звук м соединяется с гласными в прямых и обратных слогах сначала в среднем регистре голоса. Затем голос повышается и понижается, усиливается и ослабляется при произнесении гласных, согласных, слогов. При этом фонопед обращает внимание больного на правильное формирование звуков в ротоглоточной полости.

Заключение

Итак, как мы выяснили, ларингеальная дисфония — это сложное органическое нарушение, требующее комплексного подхода не только к диагностике, но и к самой лечебно-коррекционной работе. При коррекции спастической дисфонии самый длительный период — развитие высоты, силы, тембра голоса, постановка певческого голоса и улучшение мелодико-интонационной стороны речи. Это связано с тем, что закрепившаяся патологическая условно-рефлекторная связь требует долгой и кропотливой перестройки. Фонопедическую работу при спастической дисфонии целесообразно начинать после проведения всех медикаментозных, физиотерапевтических или хирургических вмешательств. В этом случае необходим постоянный контроль за качеством звучащего голоса, а он возможен лишь при сознательном отношении больного к своему дефекту.

 

Литература:

 

1.                  Алмазова Е. С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей, М. — 2007

2.                  Болезни оториноларингологии. Актуальный раздел. Расстройства голоса, М. — 2005

3.                  Лаврова Е. В. Логопедия. Основы фонопедии, М. — 2007

4.                  ЛОР — Отоларингология — Оtolaryngology.ru — 2007

5.                  В. С. Мякотных. Пароксизмальные нервно-мышечные синдромы. ГОУ ВПО «УГМА ФА по Здравоохранению и Социальному развитию». 2010

6.                  Коррекционно-фонопедическая работа у больных спастической дисфонией: Метод. рекомендации / М-во здравоохранения РСФСР; [Составили О. С. Орлова и др.], М. МЗ РСФСР 1984

7.                  http://medicalplanet.su/neurology/408.html