Анализ внутренней модели болезни подростков-инвалидов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата



В статье представлены данные об особенностях формирования внутренней модели болезни подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата, обратившихся для прохождения процедуры освидетельствования в учреждение медико-социальной экспертизы в 2015 году. Также в работе отражены основные этапы формирования понятия «внутренняя модель болезни» («внутренняя картина болезни»), сложившиеся в отечественной и зарубежной психологии.

Ключевые слова: внутренняя модель болезни, внутренняя картина болезни, ребенок-инвалид, дети с ограниченными возможностями здоровья, медико-социальная экспертиза

Как отмечают исследователи (В. В. Николаева. А. Р. Лурия), ситуация хронического соматического заболевания является длительным стрессогенным фактором, накладывающим отпечаток как на становление личности, с одной стороны, если мы говорим о людях в возрасте до 18 лет (детях и подростках). С другой — о специфических изменениях личности взрослого человека, если хроническое соматическое заболевание возникает тогда, когда структуры личности уже сформированы. Тогда мы можем говорить о таком специфическом феномене как внутренняя картина или внутренняя модель болезни [1,3,4],

Дефиниция «внутренняя модель (картина) болезни» является одним из наиболее изученных феноменов в отечественной клинической психологии. Основополагающие представления о феномене картины болезни в отечественной психологи заложил А. Р. Лурия. Ученый представил свой взгляд на данную особенность людей с хроническими соматическими заболевания в виде диады, включающей внешнюю и внутреннюю картину болезни. Под внешней картиной болезни А. Р. Лурия понимал как детали внешнего облика больного, так и те объективные данные, что собираются при помощи специальных медицинских методов исследования. Внутренняя картина болезни, по его мнению, включает все те психосоматические переживания, что испытывает больной: болезненные ощущения, общее самочувствие, интроспективные детали, собственные представления о характере течения болезни, эмоциональную и аффективную составляющие, а также конфликтные и психотравмирующие ситуации [3,4]. Если особенности реагирования на состояние болезни, понимавшиеся А. Р. Лурия как внутренняя картина болезни, то в работе Гольдшейдера представлено мнение о нескольких уровнях ВКБ. Одной из составляющих внутренней картины болезни стала аутопластическая картина болезни: ее составляли как соматические и эмоциональные компоненты ощущений пациента, так и то, как больной может сравнивать особенности протекания своего заболевания с людьми с тем же заболеванием; сведения о заболевании, почерпнутые из медицинских источников. В свою очередь, аутопластическая картина болезни включает интеллектуальную и сенситивную части.

Сенситивную сторону аутопластической ВКБ формируют, по мнению ученого, субъективные переживания пациента по поводу состояния болезни и патологичность его общего состояния. В интеллектуальную же подструктуру входят мысли и идеи пациента, относительно переживаемого им заболевания [3,4].

Еще одним исследователем, внесшим весомый вклад в изучение феномена внутренней картины болезни, стал Р. М. Войтенко.

Под внутренней моделью болезнью Р. М. Войтенко понимает стереотипные реакции на состояние заболевания, независимые от этиологии болезненного состояния и являющиеся своего рода адаптивным процессом, который влияет как на течение болезни так, и на структурные элементы организации личности, ее реабилитационный потенциал. По мнению Р. М. Войтенко, данный феномен составляют суждения пациента относительно биологических и социально-психологических факторов переживания состояния болезни [2].

Состояние проживания заболевания проходит в несколько этапов. Приведем их краткую характеристику.

Во время первой, премидицинской, фазы отмечаются следующие особенности: возникают первые симптомы заболевания, определенный дискомфорт как с биологической, так и социальной стороны, принимается решение об обращении к специалистам медицинских служб. Далее наступает этап первичной фрустрации, на котором происходит перестройка привычного жизненного стереотипа, снижение самооценки и уровня притязаний, ипохондрические проявления.

Следующей становится фаза активной адаптации, где оценивается реальная временная перспектива, оптимизируется состояние фрустрационных переживаний, возникает оптимальный настрой на лечение. Если перспективы не реализуются, наступает состояние вторичной фрустрации, где кардинально изменяет состояние больного: внезапно ухудшается течение заболевания, что влечет возрастание страха, фрустрации, происходят изменения в мотивационной сфере, а выдвинутые ранее перспективы кажутся нереалистичными, снижаются нормы поведения, проявляется негативизм относительно лечебных процедур, взаимодействия с медицинскими сотрудниками. Именно на этой фазе возможно направление больного в учреждения МСЭ для определения инвалидности [8].

Далее может возникать фаза капитуляции. На данном этапе усугубляется негативное отношение к состоянию болезни, стабильно заниженными остаются такие личностные образования, как самооценка, уровень притязаний, стойкое снижение эмоционального состояния вплоть до суицидальных мыслей, неврозоподобные состояния. Данная фаза имеет два варианта выхода: через фазу вторичной адаптации к этапу формирования компенсаторных механизмов или через суицид[8].

На этапе вторичной адаптации происходит приспособление к течению заболевания и новым паттернам жизни в условиях консервативного лечения, осознание и адаптация к изменениям в образе тела, социальным и средовым особенностям и пр. На этапе формирования компенсаторных механизмов происходит переоценка значимости терминальных ценностей относительно личности больного, его референтной группы и социального окружения, организация своего личного пространства через новые виды деятельности.

Ученые приводят разные типы реагирования на состояние болезни. Основными признаны стенический тип, когда у больного активная жизненная позиция, готовность и положительный настрой на лечебные мероприятия. При астеническом типе реагирования пациенты пессимистичны, ипохондричны, сложно приспосабливаются к возникающим ограничениям и новым стереотипам. При рациональной реакции на состояние болезни больной реально оценивает свои шансы на выздоровление, свое состояние, фрустрационные переживания минимальны.

Такие ученые как Н. И. Рейнвальд, А. Д. Степанов, Л. Н. Лежепекова, Б. А. Якубов выделяют типы реагирования пациента на заболевание, складывающиеся под влиянием взаимоотношений, вырабатывающихся в диаде «пациент-врач», а именно: следовая реакция, негативная реакция, паническая и разрушительная реакции [1,5,6,8].

Относительно заболеваний, проявившихся внезапно и не отягощенных длительной астенией, можно привести мнение Л. С. Выготского о том, что любой дефект становится источником силы и своим наличием порождает формирование компенсаторных механизмов [5].

А. Е. Личко и Н. Л. Иванов включили в свою классификацию следующие типы отношения к состоянию болезни: гармонический, эргопатический, анизогнозический, тревожный ипохондрический, неврастенический меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический [7].

Далее необходимо рассмотреть такой значимый аспект как возрастные особенности формирования внутренней картины болезни. Как отмечают А. В. Квасенко и Ю. Г. Зубарев, наибольший диапазон вариаций в субъективном отношении к состоянию заболевания наблюдается в молодом и пожилом возрастах.

Учитывая тематику статьи, кратко остановимся на характеристике особенностей переживания заболевания лицами пожилого возраста и уделим большее внимание особенностям внутренней картины заболевания детей и подростков. Для лиц пожилого возраста состояние заболевания переносится тяжелее с физической стороны, отпечаток накладывают и изменения, происходящие в соматической и психологической сферах под влиянием возрастных изменений: снижается интерес к внешнему миру, появляется (усиливается) страх одиночества, беспомощность, эмоциональная фиксация на психотравмирующих обстоятельствах [1,5].

При исследовании самоотношения детей к состоянию болезни, важно учитывать соответствие его биологического возраста психологическому, поскольку длительное течение соматического заболевания — возможный фактор задержки психического развития или регрессии. Действие защитных механизмов психики в детском возрасте происходит таким образом, что термин «болезнь» ими не осознается, как и степень тяжести заболевания и возможные последствия. У детей в возрасте до шести лет преимущественны фантастические, мифические представления о болезни, связанные с образом врача и медицинских процедур. Если говорить о лицах подросткового возраста, то здесь возможны как реакции по типу защитного фантазирования, уход в прошлое, так и более рациональные и адаптивные формы реагирования, связанные с устремлением в будущее [1, 5, 6].

Медико-социальная экспертиза как вид экспертной деятельности производится, исходя из комплексной оценки состояния здоровья и степени ограничения жизнедеятельности на основе анализа клинических, социальных и психологических данных свидетельствуемого. Данный анализ основывается на положениях социальной психиатрии и медико-социальной экспертизы, учитывая такие главные черты, как клинико-функциональный диагноз и степень выраженности симптоматики, которая ведет к степени ограничения жизнедеятельности [2].

Перейдем к практическому аспекту настоящей статьи. Целью исследовательской работы стал сбор количественных и качественныхданных об особенностях формирования внутренней модели болезни подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата, обратившихся для прохождения процедуры освидетельствования в учреждение медико-социальной экспертизы в 2015 году для формирования рекомендаций по психолого-педагогической реабилитации или абилитации в индивидуальной программе реабилитации и абилитации ребенка-инвалида.

Выборочной совокупностью, послужившей основой данной работы, стали подростки-инвалиды с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, пришедшие в учреждение медико-социальной экспертизы в 2015 году, в количестве сорока пяти человек. Дифференциация выборки по нозологическим характеристикам представлена в таблице 1.

Таблица 1

Дифференциация выборки по нозологическим характеристикам

Диагноз	Относительна частота.%	Абсолютная частота, чел.
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА)	30,8 %	11 человек
Косолапость	40,8 %	19 человек
Болезнь Пертеса	12,2 %	6 чел
Сколиоз	12,2 %	6 чел.
Компрессионный перелом позвоночника	2 %	1 чел.
Деформация шейки бедра	2 %	1 чел.
Аномалия развития стоп	2 %	1 чел.

В указанной выборке у одного пациента с диагнозом «Миелодисплазия грудного отдела позвоночника» наблюдались такие особенности, как снижение произвольного внимания и кратковременной памяти, сопряженные с социально-педагогической запущенностью. Также у одного пациента с синдромом Эллерса-Далласа наблюдалось умеренное снижение функций внимания. У остальных сорока трех пациентов когнитивные высшие психические функции соответствовали возрастным и гендерным особенностям.

Качественный анализ внутренней картины болезни испытуемых, проведенный на основе анализа данных проективной методики «Здоровье-Болезнь», опросника ТОБОЛ, а также беседы с испытуемыми, показал, что преимущественный тип отношения к болезни рациональный, а внутренняя модель болезни у большинства подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата в возрасте 13–17 лет находится в стадии формирования компенсаторных механизмов (у сорока трех испытуемых), что свидетельствует о достаточности адаптивных процессов как в сфере здоровье сберегающего аспекта, так и в сфере адаптации в социуме. Подростки понимают, что заболевание накладывает отпечаток на их жизнедеятельность, соблюдают определенные ограничения, но считают себя достаточно активным членами общества, стремятся реализовать себя максимально успешно как в учебной деятельности, так и вне ее.

При этом, у двух испытуемых (с диагнозом «Миелодисплазия грудного отдела позвоночника» и с синдромом Эллерса-Далласа) наблюдается астенический тип отношения к заболеванию, внутренняя модель болезни находится в стадии капитуляции. Кроме того, у пациента с диагнозом «Миелодисплазия грудного отдела позвоночника» наблюдались такие особенности, как снижение произвольного внимания и кратковременной памяти, сопряженные с социально-педагогической запущенностью. У испытуемого с синдромом Эллерса-Далласа наблюдалось умеренное снижение функций внимания. У данных подростков наблюдается стойкое негативное отношение к состоянию болезни, снижение эмоционального тонуса, самооценки и уровня притязаний.

Итак, у большинства подростков (43 человека) с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, обратившимися для освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы (для освидетельствования лиц в возрасте до 18 лет) в 2015 году, наблюдается рациональный тип реагирования на состояние заболевания, и лишь у двух испытуемых выявлен эмоциональный тип отношения к болезни и внутренняя модель в стадии капитуляции. По итогам анализа полученных данных можно заключить, что большинство испытуемых считают себя достаточно полноценными челнами общества, стремятся к самореализации и саморазвитию, а также не считают наличие ограничений в жизнедеятельности фактором, категорически препятствующим построению и реализации жизненной перспективы.

Таким образом, в настоящей работе нами отражены основные представления о формировании дефиниции внутренняя картина (модель) болезни, стадиях и особенностях протекания данного психологического феномена личности больного, а также приведены результаты исследования особенностей формирования внутренней модели болезни подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата, обратившихся для прохождения процедуры освидетельствования в учреждение медико-социальной экспертизы в 2015 году.

Литература:

1. Александровский, Ю. А. Пограничная психиатрия [Текст] / Ю. А. Александровский. — М.: РЛС-2006. — 1280 с. (Антология отечественной медицины). — С. 349–357.
2. Войтенко Р. М. Социальная психиатрия с основами медикосоциальной экспертизы и реабилитологии: Руководство для врачей и клинических психологов. — СПб., 2011. — С. 192.
3. Журавель, В. А. История медицинской психологии в России [Электронный ресурс] / В. А. Журавель // Информационный портал «Медицинская психология». — Режим доступа: http://www.medpsy.ru/meds/meds320.php
4. Лурия, Р. А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания [Текст] / Р. А. Лурия. — М.: Медицина, 1977. — 384 с.
5. Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного [Текст] / А. В. Квасенко, Ю. Г. Зубарев. — Л.: Медицина, 1980. — 184 с.
6. Соколова, Е. Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях [Текст] / Е. Т. Соколова. — M.: SvR-Аргус, 1995. — 359 с.
7. Титова, Н. М. Клиническая психология. Конспект лекций [Текст]/ Н. М. Титова. — М.: Приор-издат, 2006. — 112 с.
8. Тухтарова И. В., Биктимиров Т. З. Соматопсихология: Учебно-методическое пособие по курсу «Соматопсихология» [Текст] / И. В. Тухтарова, Т. З. Биктимиров. — Ульяновск: УлГУ, 2005. — 130 с.