Случай неблагоприятного исхода многоплодной беременности (тройня) в результате экстракорпорального оплодотворения при наличии хронического аутоиммунного эндометрита



Хронический аутоиммунный эндометрит — одна из наиболее острых проблем современной гинекологии [1]. Это обусловлено высокой частотой данной проблемы у женщин репродуктивного возраста, связанной с невынашиванием беременности, бесплодием и неудовлетворительными результатами вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [3]. Беременность после ЭКО относится к группе большого риска и требует более тщательного наблюдения.

Клиническое наблюдение:

Больная Н., 28 лет. Акушерско-гинекологический анамнез 1-ая беременность 2011г. — внематочная трубная беременность справа, тубэктомия справа; 2013г. –хронический сальпингит, лапароскопия тубэктомия слева; 2-ая беременность 2015г. — ЭКО (абсолютное трубное бесплодие, Sterilitos), поздний выкидыш 17–18 нед. Заболевания в анамнезе: хронический аутоиммунный эндометрит, синдром поликистозных яичников, хронический сальпингит. Последние месячные 18.09.2017г. 06.10.2017г. 2-ая попытка ЭКО — перенос 2-х 5-суточных эмбрионов. На учете с 11 нед. беременности.

Стационарное лечение:

С 08.12.17 по 15.12.17 находилась в гинекологическом отделении ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница № 4» с Ds: Беременность в сроке 12–13 нед. после ЭКО. Угрожающий выкидыш. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Тройня. Анемия I ст. Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Первичный гипотиреоз медикаментозно компенсированный. 11.12.17 УЗИ Ds: Беременность 12 нед. Тройня. Низкая плацентация (цервикальный канал сомкнут 33 мм, внутренний зев закрыт). Проведено лечение: дюфастон, фолиевая кислота, магний В6, витамин Е, витамин С, курантил, инфузия траниксам, сорбифер.

С 22.12.17 по 28.12.17 находилась в гинекологическом отделении ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница № 4» с Ds: Беременность 14 нед., индуцированная. Тройня. Угрожающий выкидыш. Хроническая гипохромная анемия легкой степени. Ангиопатия сетчатки. Первичный гипотиреоз, компенсированный. 25.12.17 УЗИ Ds: Беременность 13–14 нед. Тройня (цервикальный канал сомкнут 33 мм, внутренний зев закрыт). Проведено лечение: р-р NaCl 0,9 % + траниксам в/в капельно, дюфастон, витамин Е, витамин С, магний В6, фолиевая кислота, сорбифер.

С 29.12.17 по 19.01.18 находилась в гинекологическом отделении № 3 ГБУЗ ПК МСЧ № 9 с Ds: Беременность 17 недель, угрожающий поздний выкидыш. Тройня. ЭКО. ОАГА. ИЦН. Анемия II ст. 09.01.18 УЗИ Ds: сомкнутая часть шейки длиной 12мм. Внутренний зев шириной 36мм на протяжении 27мм, в шейку пролабирует плодный пузырь. 10.01.18 Наложен циркулярный шов на шейку матки (лавсан). 15.01.18 УЗИ Ds: сомкнутая часть 15,5мм. Внутренний зев V-образно расширен: ширина 9,8мм, длина 14,5мм (до шва). В матке 3 плода, сердцебиение (с/б), движение у всех «+». Проведено лечение: р-р сульфата магния в/в, р-р транексамовой кислоты, утрожестан, р-р цефтриаксона.

С 29.01.18 по 26.02.18 находилась в гинекологическом отделении ГБУЗ ПК «МСЧ № 9» с Ds: Беременность 22 нед. ЭКО. Угрожающий поздний выкидыш. Тройня. ИЦН (шов на шейке матки 10.01.18). Анемия II ст. Дородовое излитие околоплодных вод (ДИОВ). Хориоамнионит. Синдром внутрипеченочного холестаза. Мазок на степень чистоты от 29.01.18 — II-III ст. чистоты. Бак посев из цервикального канала от 13.02.18 — Escherichia Coli — 10⁷. 25.02.18 УЗИ Ds: Беременность 22 нед., тройня, с/б плодов «+». Проведено лечение: дротаверин, утрожестан, MgSO4 25 % в/в капельно, нифедипин, ампициллин, азитромицин.

Перевод в родильное отделение МСЧ № 9 с жалобами на тянущие боли внизу живота, сукровичные выделения из половых путей, t=38,2°С, озноб вечером. Ps 88 уд/мин; АД 100/60 мм. рт. ст. ОАК — Le-12,8*10⁹/л, Hb-92г/л. Б/х крови: ЛДГ — 3859; АЛТ — 66; АСТ- 17; СРП- 12, ПКТ <0,15. Предполагаемые риски: гнойно-воспалительные осложнения, сепсис, тромбоэмболические осложнения, кровотечение, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, родовой травматизм, мертворождение, младенческая смертность. Решение консилиума: 1) Перевод в акушерский стационар МСЧ № 9. 2) Снятие шва. 3) Продолжить клинико-лабораторный мониторинг, антибактериальную терапию. 4) Осмотр терапевта. 5) Учитывая ДИОВ, хориоамнионит, показана активная тактика. 6) Введение дексаметазона с целью профилактики синдрома дыхательных расстройств. 7)Учитывая хронический аутоиммунный эндометрит, хориоамнионит, пограничный срок очень ранних преждевременных родов, предполагаемую массу плодов менее 500г, с пациенткой проведена беседа о том, что в указанном сроке беременности дети вряд ли выживут, а если выживут, то вряд ли будут здоровыми, а также о риске осложнений в родах и послеродовом периоде. 8) Учитывая высокий риск послеродовых инфекционных осложнений, вероятность удаления матки при проведении кесарева сечения, отказ женщины от проведения кесарева сечения в интересах плодов в пограничном сроке, кесарево сечение только по абсолютным акушерским показаниям.

Течение родов: переведена из гинекологического отделения по решению консилиума на родоразрешение. 26.02.18 в 13ч45' осмотрена. Регулярной родовой деятельности нет. С/б плодов ясное ритмичное, у 1-го- 148 уд/мин, у 2-го- 138 уд/мин, у 3-го- 126 уд/мин. Выделения PV- слизистые. Ds: Беременность 22 нед. Дихориальная триамниотическая тройня. Хориоамнионит. ДИОВ. ИЦН, корригированная швом (снят 26.02.18). ЭКО. Назначено: наблюдение; перидуральная анестезия (ПДА), окситоцин 3 ЕД с целью индукции на фоне ПДА; имипенем 0,5 в/в ч/з 12ч; инфузионная терапия. 26.02.18 в 20ч40' — жалобы на схватки потужного характера. С/б — 1-го плода- 142–148 уд/мин; 2-го- 150–152 уд/мин; 3-го- 148 уд/мин. Головка 1-го плода врезывается в вульварное кольцо. В 20ч50' родился живой недоношенный плод женского пола, оценка по Апгар 4/4 баллов (515г, 29см). Задние воды светлые с неприятным запахом. Произведена амниотомия второго плодного пузыря. 26.02.18 в 21ч4' родился живой недоношенный плод мужского пола, оценка по Апгар 4/4 баллов (590г, 29см). Задние воды светлые. 26.02.18 в 21ч15' родился живой недоношенный плод женского пола, оценка по Апгар 3/4 баллов (459г, 28см). Задние воды светлые. В 21ч20' — отделился и выделился послед, дольки и оболочки все, послед — цел, отправлен на гистологическое исследование. Кровопотеря 300 мл. Ds: Роды I преждевременные в сроке 22 нед. Трихориальная триамниотическая тройня. Хориоамнионит. ДИОВ. ИЦН, корригированная швом (снят 26.02.18). Индукция родов окситоцином ПДА.

Послеродовый период: в 23ч58' 26.02.18 переведена в палату интенсивной терапии (ПИТ). Назначено: имипенем, фрагмин п/к; номидес. Состояние средней тяжести. Учитывая признаки циркуляторных нарушений, данные анализа крови, решено произвести гемотрансфузию в объеме 3-х доз эритроцитарной взвеси (859мл). После проведения гемотрансфузии состояние женщины стабильное. Ds: Послеродовой период I сутки. Роды I преждевременные в сроке 22 нед. ОАГА. ЭКО. Хориоамнионит. Родовызывание окситоцином. ПЭДА. Гемотрансфузия. Назначено: сорбифер, имипенем, фрагмин. 27.02.18. в 15ч35' переведена в послеродовую палату с назначениями. Выписана после родов на 7 сутки с рекомендациями: явка в ЖК через 3 дня; половой и физический покой 2 мес.; консультация психолога; препараты железа в течение месяца; явка ч/з 6 мес. В городской диагностический центр ГБУЗ ПК МСЧ № 9 для дальнейшего планирования последующей беременности.

Новорожденные. 3-ий плод умер через 50 минут после рождения. 2-ой и 3-ий плод — через 1 сутки 19 часов. Смерть новорожденных связана с тяжелым поражением легких и ЦНС, не совместимым с жизнью [2].

Данный исход беременности обусловлен отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (абсолютное трубное бесплодие, 1 поздний выкидыш в анамнезе, ЭКО, ИЦН, корригированная швом), инфекцией в родах (хориоамнионит, хронический аутоиммунный эндометрит) и осложнением беременности анемией, синдромом внутрипеченочного холестаза, ДИОВ, что в совокупности привело к преждевременным родам в сроке гестации 22 нед. беременности. В данных условиях прогноз для выживания новорожденных и качества жизни крайне неблагоприятный. Смерть новорожденных непредотвратима.

С женщиной была проведена беседа о нецелесообразности проведения повторного ЭКО, так как в связи с хроническим аутоиммунным эндометритом, она не сможет выносить новую беременность. Предложены другие варианты: суррогатное материнство, усыновление. От данных способов женщина отказалась.

Литература:

1. Зароченцева Н. В. Хронический эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение / Н. В. Зароченцева и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2013. –№ 5. — С.21–27.
2. Зиядинов А. А. Риски преждевременных родов / А. А. Зиядинов, С. С. Аникин, А. Н. Рыбалка // Таврический медико-биологический вестник. — 2012. — Т.15. –№ 2. — ч. 2 (58). — С. 257–260.
3. Овчарук Э. А. Хронический аутоиммунный эндометрит как одна из главных причин нарушения репродуктивной функции (обзор литературы) / Э. А. Овчарук. // Вестник новых медицинских технологий. — 2013. — № 1.