Ортодонтическое лечение при заболеваниях пародонта



В настоящее время воспалительные заболевания пародонта занимают второе место по частоте и распространенности среди всех стоматологических заболеваний. По данным ВОЗ в 70 % случаев для этой категории пациентов характерны аномалии прикуса. При этом аномалии прикуса усугубляют тяжесть морфо-функциональных нарушений в пародонте, которые в свою очередь усложняют аномалии положения зубов и окклюзии в целом [2].

Целью данной статьи является анализ методик подготовки пациентов с заболеваниями пародонта к ортодонтическому лечению, стратегий ведения пациентов по время ортодонтического лечения и выбор аппаратов для ретенционного периода.

Разрабатывая стратегию ортодонтического лечения пациентов с заболеваниями пародонта, необходимо помнить об основных этапах ведения подобных пациентов.

1. Первичная консультация врача-ортодонта.

Во время первичной консультации пациента с заболеваниями пародонта врач-ортодонт в первую очередь должен обратить внимание на этиологические предпосылки возникновения заболеваний пародонта. Статистически значимыми являются аномалии соотношения зубных рядов, аномалии положения зубов в различных плоскостях. Так, например, к нарушениям в пародонте приводят и аномалии прикуса, чаще вертикальные: глубокий прикус — 37 %, открытый прикус — 36 %, глубокое резцовое перекрытие — 33 %, чуть реже перекрестный прикус — 28 %, дистальный прикус — 24 %, мезиальный прикус — 11 % [1,2]. Смещение зубов — один из ранних и достоверных признаков патологии пародонта. Наиболее характерно смещение зубов в вестибулярном направлении с появлением трем и диастем. «Веерообразное» расхождение зубов так же является одним из признаков заболевания тканей пародонта, что сопровождается травматической окклюзией и еще больше способствует развитию воспалительных и дистрофических процессов в пародонте [2].

2. Рентгенологическое обследование.

Оно состоит из анализа компьютерной томограммы и телерентгенограммы черепа в боковой проекции. Анализ компьютерной томограммы включает в себя определение уровня и характера резорбции костной ткани, наличия или отсутствие кортикальной пластинки, наличия изменений в периапикальных тканях.

3. Клиническое обследование.

Во время клинического обследования пациентов с заболеваниями пародонта мы определяем глубину зубодесневых карманов, величину обнажения корней зубов, индекс кровоточивости десны, индексы гигиены, пародонтальные индексы, степень подвижности зубов, состояние прикрепленной десны, глубину преддверия полости рта, состояние тяжей, уздечек губ и языка. Более того, обязательным является выявление соматической патологии: сахарный диабет, заболевания крови, ВИЧ-инфекция.

4. Биометрическое изучение диагностических моделей челюстей.

Данный этап является необходимым для составления плана ортодонтического лечения и выбора биомеханики перемещения зубов.

5. Первичная консультация врача-пародонтолога.

Врач-пародонтолог совместно с врачом-ортодонтом определяют преортодонтическую подготовку в виде пародонтологических мероприятий с учетом будущей биомеханики перемещения зубов.

Консультация врача-пародонтолога включает обследование, выявление агрессивных форм и общесоматических заболеваний, определение показаний и противопоказаний к проведению пародонтологического этапа.

Существуют следующие показания к проведению пародонтологического лечения: наличие зубодесневых карманов более 3 мм; подвижность зубов 1–2 степени; обнажение шеек и корней зубов, наличие десневых рецессий или риска их развития; потеря высоты костной ткани альвеолярного отростка на 1/3–1/2 длины корней с признаками активной резорбции; состояние тяжей, уздечек, преддверия полости рта [3].

Противопоказания к проведению пародонтологического лечения: заболевания крови (гемофилия); активная форма туберкулеза; онкологическая патология; системный остеопороз в активной фазе; некомпенсированные формы тяжелых соматических заболеваний (сахарный диабет); заболевания сердечнососудистой системы, печени, почек; беременность [3].

6. Планирование лечения на основании полученных данных.
7. Предортодонтическая подготовка.

Главной задачей предоротодонтической подготовки является устранение микробно-воспалительного фактора, что приводит к жесткой необходимости проведения пародонтологических операций именно на раннем, доортодонтическом, этапе лечения.

Данный этап включает в себя проведение профессиональной гигиены полости рта, обучение индивидуальной гигиене полости рта, контроль над ее выполнением. Следующим этапом может быть проведение кюретажей, лоскутных операций и операций на мягких и костных тканях для изменения их биотипа и структуры; устранение травматического фактора со стороны мягких тканей — пластика уздечек губ, тяжей, операции по углублению преддверия [3].

Известно, что неизбежным отрицательным результатом хирургического этапа лечения являются такие проблемы, как частичная потеря мягких и костных тканей. В результате этого нарушаются контуры межзубных сосочков, появляются так называемые черные треугольники, приводящие к эстетическому дефекту, особенно в переднем отделе. Послеоперационная ретракция тканей может вызывать повышенную чувствительность зубов; в ряде случаев приходится прибегать к их депульпированию.

В то же время, при проведении пародонтальной хирургии часто применяются методы остеокоррекции и остеопластики. Это позволяет частично восстановить объем утраченных тканей, главным образом, при вертикальном типе деструкции, а также увеличить ширину альвеолярной части, то есть, повлиять на биотип, увеличивая его толщину и моделируя рельеф внешней поверхности кости альвеолярного гребня.

Использование техники НРТ позволяет усилить эффективность репарации и повысить эстетический результат, который, тем не менее, остается во много зависящим от вертикальной убыли костной ткани.

В последующем, правильно проведенное ортодонтическое лечение позволяет устранить большинство из этих проблем или провести дополнительную ортопедическую коррекцию на заключительном этапе.

Крайне важным моментом подготовки к хирургическому этапу являются выбор метода ретенции подвижных зубов в дооперационном периоде. Учитывая увеличение подвижности зубов после проведенного хирургического вмешательства, в нашей клинике мы используем ретенционную каппу, выполненную методом вакуумформинга. Перед хирургическим вмешательством снимается слепок, каппа изготавливается с учетом дополнительного объема мягких тканей с небной стороны (послеоперационный отек). С вестибулярной стороны она доходит до шеек зубов, так как вестибулярно после хирургического вмешательства увеличивается объем в области альвеолярного гребня. Рекомендуемая толщина каппы 1,5 мм.

При 2 степени подвижности и большой глубине карманов, особенно при тонком биотипе, рекомендуется сочетании каппы и ортодонтического ретейнера или ленточных шин. Именно у плоского ретейнера нет крутящего момента, что дает большую степень шинирования подвижных зубов.

8. Ортодонтичекое лечение

При проведении ортодонтического лечения пациентов с заболеваниями пародонта ключевым моментом является выбор ортодонической техники и механики перемещения зубов.

У пациентов с заболеваниями пародонта большие ортодонтические силы приводят к перемещению зубов на фоне избыточной нагрузки. Это ведет к превалированию процессов резорбции костной ткани над процессами аппозиции, что может привести к рецессиям десны и активизации резорбтивных процессов в костной ткани.

Атравматическое ортодонтическое перемещение зубов возможно при применении малых и средних сил, которые не вызывают повреждающего эффекта в структурных элементах пародонтального комплекса. Это обеспечивается низким уровнем трения в системе брекет-дуга и достигается с помощью пассивного самолигирования.

Если при выборе ортодонтической техники предпочтение отдается лигатурной брекет-системе, важно отметить, что использование эластических лигатур является противопоказанием. При наличии эластических лигатур наблюдается более высокий показатель индекса зубного налета, кровоточивости десен, а также присутствие пародонтопатогенных микроорганизмов, что неблагоприятно сказывается на ортодонтическом лечении и течении заболеваний пародонта.

Во время ортодонтического лечения одним из основных моментов является последовательность смены дуг. Дуги CuNiTi 0.013, 0.014 устанавливаются сроком до 6–7 месяцев для контурирования и нивелирования зубов. Возможен возврат от 0.014 к 0.013 дуге несколько раз за этот период времени, так как быстрое движение зубов является негативным признаком. При условии отсутствия негативных эффектов на дуге 0.014 возможен переход на дугу 0.018. Дуги CuNiTi c сечением 0.014х0.025 устанавливаются сроком не менее 8 недель. Дуга CuNiTi 0.018х0.025 используется в ситуациях, когда нужно полное контролирование в трех плоскостях; необходимо помнить, что использование этой дуги возможно не более 6 недель, так как после 5–6 недель ее действие становится агрессивным для пародонта (происходит перерасширение зубной дуги). Не следует с полноразмерной дуги CuNiTi переходить на сталь — целесообразно перейти на дугу ТМА 0.019х0.025 или 0.017х0.025. Дуга ТМА с низким трением (Low Friction TMA) — это усовершенствованные дуги ТМА, бывают обычного цвета (Regular), желтого (Honeydew) и пурпурного (Purple). Пурпурные дуги обладают самым низким трением, как у стальных дуг; закрытие промежутков и стабилизацию при заболеваниях пародонта целесообразнее провести на дугах ТМА Low friction (так как они менее агрессивны, чем полнопазная сталь). На верхней челюсти завершающая дуга ТМА 0.019х0.025, на нижней челюсти завершающая дуга ТМА 0.017х0.025 [4].

Проведение пародонтологических вмешательств на этапе ортодонтического лечения выполняется, если лечение не было проведено заранее или развилось в процессе лечения. Схема лечебных мероприятий остается прежней, но следует обратить внимание на такой момент, как временное прекращение всех ортодонтических перемещений, которые могут усугубить процессы костной резорбции и привести к потере зубов.

9. Ретенционный период.

Для сохранения достигнутого результата после ортодонтического лечения пациентов с заболеваниями пародонта рекомендуется пожизненная ретенция в виде сочетания несъемных ретенционных дуг на верхний и нижний зубной ряд со съемными ретенционными капами. Длина ортодонтического ретейнера подбирается индивидуально в зависимости от механики перемещения зубов, способа закрытия постэкстракционных промежутков, длины зубного ряда.

Заключение

Ортодонтическое перемещение зубов с заболеваниями пародонта связано с определенными трудностями и несколько отличается от обычного ортодонтического лечения. Стратегия ведения подобных пациентов заключается в междисциплинарном и комплексном подходе как при планировании ортодонтического лечения, так и во время и после завершения активного перемещения зубов.

Литература:

1. Коэн, Эдвард. Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии / Эдвард Коэн (пер. с англ). — М.: Азбука, 2004. — 416с.
2. Степанов, А. Е. Хирургия, шинирование и ортодонтия при заболеваниях пародонта / А. Е. Степанов — М.: Мед. информ. агентство, 2005. — 352с.
3. Грудянов, А. И. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта: учеб. пособие для вузов/ А. И. Грудянов, А. И. Ерохин. — М.: МИА, 2006–132 с.
4. Биомеханика и эстетика в клинической стоматологии / Равиндра Нанда; пер. с англ. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — 388с.: ил.