Патология дивертикула Меккеля

В данной статье рассматривается патология дивертикула Меккеля и анализируются осложнения, вызванные данным заболеванием. Прослеживается взаимосвязь между особенностями анатомического строения и вариантами хирургического удаления дивертикула Меккеля.

Особое внимание уделяется клиническому случаю хирургического лечения осложненного дивертикула Меккеля при странгуляционной тонкокишечной непроходимости.

Ключевые слова: дивертикул, непроходимость, осложнение, перфорация, лапаротомия.

Дивертикул Меккеля (ДМ) был впервые описан немецким анатомом И. Ф. Меккелем (1781–1833гг.). Однако эта патология была известна ранее — в 1598 г. необычный отросток кишки обнаружил Фабрикус Хилданус. Но детально изучил его, именно, Меккель. Ученый публикует несколько работ (1808–1820гг.), в которых подробно описывает отросток и доказывает, что он появился в процессе неправильного развития эмбриона. ДМ является одной из наиболее частых врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта и причиной целого ряда тяжелых патологических состояний. С точки зрения эмбриологии, ДМ — это остаток желточно-кишечного протока, который соединяет желточный пузырь эмбриона с первичной кишкой и в норме подвергается обратному развитию после 6–8 недель внутриутробного периода. ДМ является одним из наиболее ранних в онтогенетическом отношении образований. С точки зрения анатомо-топографических особенностей, необходимо отметить, что ДМ — это различной формы и длины выпячивание участка подвздошной кишки, которое напоминает червеобразный отросток, расположенный на расстоянии 70–100 см от илеоцекального угла при сохраненной идентичности строения стенки кишки и ее кровоснабжения. Частота патологии колеблется в пределах 2–3 %, при этом клинические проявления и осложнения заболевания наблюдаются в 25 % случаев. Длина отростка варьируется от нескольких миллиметров до 15 см, а диаметр — от 0,5 см до 5 см. Форма его разнообразна: цилиндрическая, шаровидная, червеобразная. В брюшной полости ДМ лежит свободно или фиксирован фиброзным тяжем к пупку, кишке, брыжейке и др [1, с. 104]. Гистологически, его стенка построена так же, как стенка тонкой кишки, однако в ней менее выражен мышечный слой [3, с. 488].

Зачастую, осложнения развиваются у детей в возрасте до 10 лет и у взрослых старше 30 лет. Дивертикулит — одно из самых частых осложнений, наблюдающееся, примерно у 20 % пациентов, имеющих ДМ. В основном осложнение развивается в дивертикулах с узкой шейкой, где скапливаются остатки пищи, а позже присоединяется бактериальная инфекция. Существует вероятность развития дивертикулита в результате перекрута самого дивертикула и нарушения его кровоснабжения. [2, с. 74]

Довольно часто встречаются изъязвления ДМ, которые могут стать причиной перфорации, происходящей в брюшную полость, вызывая тем самым перитонит.

Дивертикулы могут способствовать образованию пупочных патологий (около 12,5 % случаев) — фистул, кист, фиброзных тяжей между дивертикулом и пупком. [5, с. 146]

Другим опасным осложнением дивертикула Меккеля является кишечная непроходимость, развившаяся из-за сдавления просвета кишки, подпаявшимся к ней дивертикулом. Иногда фиксированный к стенке живота или к брыжейке ДМ образует подобие кольцевидных грыжевых ворот. В результате проникновения через них кишечных петель могут возникать внутренние ущемленные грыжи.

Кишечная инвагинация, как осложнение, может возникнуть, когда дивертикул с широким основанием внедряется в просвет кишки и под воздействием перистальтики продвигается вместе с кишечным химусом, увлекая за собой кишку, из которой исходит.

Для пациентов с кишечной непроходимостью, вызванной Меккелевым дивертикулом, следует применить неотложное хирургическое вмешательство.

– как червеобразный отросток — при узком основании дивертикула;

– отсечение с использованием зажима с последующим ушиванием подвздошной кишки двухрядным швом в поперечном направлении- при узком основании или воспалении дивертикула;

– клиновидное иссечение дивертикула между двумя зажимами с последующим ушиванием подвздошной кишки двухрядным швом- при широком основании или воспалении дивертикула;

– резекция подвздошной кишки с дивертикулом с последующим наложением анастомоза «конец в конец» — если в воспалительный процесс вовлечена кишка [4, с. 152].

Больному А., 37 лет, проведена операция — средне-срединная лапаротомия: устранение кишечной непроходимости, иссечение дивертикула Меккеля, назогатсроинтенстинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости.

Петли тонкого кишечника умеренно раздуты до 2 диаметров, в 40–50 см от илеоцекального угла отмечается дивертикул тонкой кишки (Меккеля), длиной 7 см, диаметром 3 см со штрангом, передавливающем стенку подвздошной кишки, ниже штранга кишка не утолщена. Штранг рассечен, кишечная непроходимость устранена, кишка в области странгуляции жизнеспособна. Произведено иссечение дивертикула Меккеля на зажимах (10см x 3см), кишка прошита двухрядным швом. Выполнена санация брюшной полости. Больной выписан спустя 9 дней.

Послеоперационный уход аналогичен уходу при аппендэктомии или анастомозе тонкой кишки. Внутривенно поддерживается баланс жидкости и электролита, пока к кишечнику не вернется способность сокращаться. Затем снимается носожелудочная трубка и начинается прогрессивное кормление. Всякое остаточное воспаление, перитонит или дренированный абсцесс лечатся соответствующими общими антибиотиками, восполнением крови и плазмы.

Вышеприведенный клинический случай доказывает, что дивертикул Меккеля может являться одной из причин острой кишечной непроходимости. Следовательно, знание таких анатомических аномалий, как ДМ и принципов его хирургического лечения позволяет устранить осложнения, вызванные им.

Литература:

1. Носков А. А., Лазарев С. М., Ефимов А. Л., Ершова Н. Б., Чепак Д. А. Редкое наблюдение гигантского дивертикула Меккеля // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2016. № 1. — С. 104–105.
2. Пименов И. А., Оганесян М. В., Меренкова И. В. Дивертикул Меккеля: анатомические особенности и варианты локализации [Электронный ресурс] // Международный студенческий научный вестник. 2017. — № 5. Режим доступа URL: https://eduherald.ru/pdf/2017/5/17335.pdf (14.02.2020)
3. Литтман И. Оперативная хирургия: атлас. — Будапешт: Издательство академии наук Венгрии. — 1985. — 1143 с.
4. Жук И. Г. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. — Гродно: ГрГМУ. — 2012. — 269 с.
5. Климов А. Е., Черепанов Д. Е. Случаи из практики: два случая осложнения дивертикула Меккеля //Вестник РУДН, серия Медицина. — 2003. — № 3. — С.146