Болезнь Альцгеймера с позиции офтальмологии



Болезнь Альцгеймера — генетически детерминированное прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, в основе которого лежит гибель нейронов больших полушарий головного мозга; клиническими проявлениями заболевания являются снижение памяти и других когнитивных функций (интеллект, праксис, гнозис, речь) [1].

За последнее десятилетие были достигнуты значительные успехи в изучении биомаркёров и методов их диагностики. Эти биомаркеры позволяют диагностировать болезнь Альцгеймера на ранней стадии. Тем не менее, этот способ не применим в качестве скрининга среди населения, потому что он инвазивен, труднодоступен и дорог [1].

Сетчатка считается частью ЦНС, поэтому при болезни Альцгеймера происходит дегенерация сетчатки и зрительного нерва. Эта дегенерация приводит к нейрофункциональным изменениям, которые можно обнаружить на ранней стадии и отслеживать на протяжении всего заболевания. В отличие от других структур ЦНС, глаз легкодоступен для наблюдения in vivo. К тому же, организация сетчатки позволяет идентифицировать её различные нейроны, и, следовательно, возможно обнаружение минимальных изменений, происходящих во время нейродегенерации.

Исследования посмертных аномалий в зрительном нерве у пациентов с болезнью Альцгеймера продемонстрировали не только широко распространённую аксональную дегенерацию, но также снижение количества ганглиозных клеток сетчатки и толщины слоя нервных волокон с уменьшением ганглиозных клеток на 25 %. Наличие бляшек β-амилоида в ганглиозном слое может объяснить дегенерацию ганглиозных клеток сетчатки. Отложения β-амилоида вызывают нейротоксический эффект в ганглиозных клетках сетчатки, вызывая апоптоз. Некоторые данные показали, что экспрессия β-амилоида выше в центре сетчатки, чем на периферии глаза. Как и в мозге, отложения β-амилоида в сетчатке имеют классическую структуру бляшек, образуя скопления вдоль кровеносных сосудов. Скопления β-амилоида были расположены внутри и вокруг меланопсиновых ганглиозных клеток сетчатки преимущественно в верхнем квадранте. В последние несколько лет было обнаружено, что количество меланопсиновых ганглиозных клеток также значительно снижается. Эти клетки представляют собой 1–2 % от ганглиозных, которые по своей природе являются фоточувствительными меланопсиновые ганглиозные клетки посылаеют информацию в ядро гипоталамуса через ретиногипоталамический тракт, регулируя циркадные ритмы, размер зрачка, бодрствование-сон и синтез мелатонина, что может способствовать циркадной дисфункции при БА [2].

Также характерно для этого заболевания и уменьшение ацетилхолина, что способствует зрительному дефициту, который возникает у пациентов с болезнью Альцгеймера, поскольку ацетилхолин необходим для правильного функционирования сетчатки [3].

У пациентов с болезнью Альцгеймера нарушается зрительная обработка. Зрительные области мозга вовлекаются в патологический процесс (в дорсальной и вентральной областях), ухудшая восприятие движения; цвета; формы и идентификации лица [1].

Исходя из того, что при болезни Альцгеймера помимо изменения структур головного мозга также происходит вовлечение различных областей зрительной системы, некоторые симптомы можно обнаружить с помощью анамнеза и офтальмологических исследований.

Нарушение контрастной чувствительности является основным проявлением на начальной стадии заболевания, и на всем протяжении болезни наблюдается прогрессирующее ухудшение. Оно имеет последствия для когнитивных способностей и ежедневных функций. Наличие сниженного уровня контрастной чувствительности за годы до клинического начала деменции позволяет предположить, что эта связь не просто является следствием деменции на более поздней стадии. Кроме того, снижение данного параметра может предшествовать клиническому началу нейродегенерации [2].

При исследовании полей зрения наиболее распространённой аномалией является двустороннее сужение полей зрения по дугообразному типу [2]. Предполагается, что у пациентов с болезнью Альцгеймера данные нарушения связаны с повышенной плотностью отложений -амилоида в кунеусе и дистрофией затылочной коры.

Изучение цветового зрения с использованием теста Фарнсворта-Манселла выявляет некоторые дефекты оси тритана, показывающие корреляцию с когнитивным снижением. При использовании теста Исихары необходимо учитывать агнозию, вызванную дисципитативно-теменной дисфункцией, при которой пациенты не могут распознать паттерны [2].

В последние годы, благодаря развитию оптической когерентной томографической ангиографии, в нескольких исследованиях анализировалась васкуляризация сетчатки и сосудистой оболочки. Большинство исследований обнаружили потерю сосудистой плотности сетчатки в макулярной области с замедленным кровотоком и увеличением фовеальной бессосудистой зоны. Все эти параметры коррелировали со стадией заболевания. Таким же образом было также обнаружено истончение сосудистой оболочки [2].

Все эти изменения могут быть следствием амилоидной ангиопатии, возникающей при болезни Альцгеймера, при которой амилоидные отложения образуются в стенках кровеносных сосудов, что приводит к окклюзии сосудов глаз и уменьшению кровотока.

Таким образом, ввиду того, что при прогрессировании болезни Альцгеймера также наблюдается прогрессирование нейродегенерации в глазу, дальнейшее изучение болезни Альцгемера с позиции офтальмологии поможет ранней диагностике этого заболевания. На данный момент наиболее показательными исследованиями являются: определение контрастной чувствительности, тест Фарнсворта-Манселла, оптическая когерентная томографическая ангиография.

Литература:

1. Науменко А. А., Преображенская И. С. Патогенез, диагностика и терапия болезни Альцгеймера // Медицинский совет. — 2015. — № 5. — С. 46–52
2. Elena Salobrar-Garcia, Rosa de Hoz, Ana I. Ramírez, Juan J. Salazar, Pilar Rojas, Inés López-Cuenca, Jose Fernández-Albarral, and José M. Ramírez. Ocular Exploration in the Diagnosis and Follow-Up of the Alzheimer’s Dementia // Alzheimer’s Disease [Internet]. — Brisbane (AU): Codon Publications, 2019 Dec 20.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Альцгеймера // НЦПЗ. URL: http://ncpz.ru/siteconst/userfiles/frdcl.pdf