Рожа и коморбидная патология как модель для отработки профессиональных навыков у обучающихся в медицинском вузе (клинические случаи рожи)



Рожа икоморбидная патология как модель для отработки профессиональных навыков уобучающихся вмедицинском вузе (клинические случаи рожи)

Доценко Александра Александровна, студент;

Давлиева Лилия Раиловна, студент;

Глушкова Екатерина Николаевна, старший лаборант;

Ратникова Людмила Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой;

Шип Степан Александрович, кандидат медицинских наук, доцент, ассистент

Южно-Уральский государственный медицинский университет (г. Челябинск)

Приведено два клинических случая рожи, протекающих на фоне коморбидной патологии. Курацию осуществляли обучающиеся медицинского вуза, главной задачей которых было повышение своих профессиональных компетенций по дисциплине «инфекционные болезни». Клинический случай рожи № 1 — первичная локализованная рожа средней степени тяжести; отягощающие коморбидные факторы: сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, вторичная лимфовенозная недостаточность в области левой стопы после перенесенного травматического раздробленного перелома. Клинический случай рожи № 2 — рецидивирующая распространенная рожа тяжелой степени тяжести; отягощающие коморбидные факторы: сердечно-сосудистая патология; эндокринная патология (сахарный диабет, ожирение); трофическая язва, микробная экзема на здоровой конечности, микоз кожи стоп и онихомикоз. Приведены иллюстрации (фотографии).

Ключевые слова: рожа, инфекционные болезни, клинический случай, обучающиеся, студенты, профессиональные навыки, коморбидность

Key words: erysipelas, infectious diseases, clinical case, trainees, students, professional skills, comorbidity

Наработка практических навыков очень важна для формирования профессиональных компетенций специалиста, проходящего обучение в вузе [1, 2, 3]. Особенно актуальны практические навыки в профессии врача, т. к. от успешности их освоения зависят жизнь и здоровье людей [4, 5]. Изучение дисциплины «инфекционные болезни» является обязательным для будущего врача [6, 7].

Патологические процессы в живом организме зачастую приводят к декомпенсации имеющейся коморбидной патологии [8, 9, 10]. Пусковым фактором декомпенсации неинфекционных заболеваний нередко выступают острые инфекционные заболевания [11, 12, 13, 14]. Рожа — это инфекционная патология с доминирующей стрептококковой этиологий и выраженной гендерной неравномерностью [15, 16, 17, 18, 19]. Инфекционный процесс при роже отличается тяжестью течения, сложностью диагностики, риском осложнений [20, 21, 22, 23, 24]. Проблема рожи утяжелятся преимущественным вовлечением лиц старшего возраста, страдающих различной фоновой, коморбидной патологий [25, 26, 27, 28, 29]. Это актуально с учетом того, что существуют значительные сложности в выборе оптимальной схемы терапии у данной категории больных [30, 31, 32].

Приведено два клинических случая рожи, протекающих на фоне коморбидной патологии. Курацию осуществляли обучающиеся медицинского вуза, главной задачей которых было повышение своих профессиональных компетенций по дисциплине «инфекционные болезни».

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №1: Больной М., 64 года, пенсионер.

Жалобы при поступлении: отечность, гиперемия, болезненность левой нижней конечности, повышение температуры тела до 39,0^оС, общая слабость, недомогание.

Анамнез заболевания: Считает себя больной со 2 окт., когда в обед появился озноб, повышение температуры тела до 38,0^оС, затем появилась гиперемия, жжение в области левой голени. Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты. Утром 3 окт. состояние пациента не улучшилось, вызвал бригаду скорой медицинской помощи, был экстренно госпитализирован в инфекционное отделение ГКБ № 8.

Эпидемиологический анамнез: Проживает в благоустроенной квартире. Острые респираторные заболевания, переохлаждение, перегревание отрицает. Контакт с инфекционными больными, в т. ч. больными стрептококковой инфекцией отрицает. У родственников в анамнезе заболевания наличие рожи отрицает.

Анамнез жизни: ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, аортокоронарное шунтирование (АКШ) — 2010 г. Травматический раздробленный перелом левой стопы (2000 г.) с формированием в последующем вторичной лимфовенозной недостаточности в области левой стопы. Сахарный диабет 2 типа с 2010 года.

Локальный статус (рис. 1): В области левой голени имеется гиперемия с геморрагическим компонентом с четкими границами; регионарный паховый лимфаденит справа.

Рис. 1. Первичная рожа левой голени эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести. Вторичная лимфовенозная недостаточность в области левой стопы после перенесенного травматического раздробленного перелома (2000 г.)

Динамика развития заболевания: За время, проведенное в стационаре на фоне продолжающейся терапии состояние пациента улучшилось.

Заключительный клинический диагноз (основной): Первичная рожа левой голени эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести.

Данные дообследования:

ОАК (4 окт.): WBC — 12,1 RBC — 4.77 HGB — 13.0 PLT — 119.

ОАМ (7 окт.): цвет соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес 1,027, белок 0,033, сахар отрицательный.

Биохимическое исследование крови (4 окт.): мочевина 6,2 ммоль/л, глюкоза 6,5 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, билирубин прямой 5,6 мкмоль/л, билирубин общий 14,4 мкмоль/л, АСТ 23 ЕД/л, АЛТ 22 ЕД/л.

Глюкоза крови (7 окт.): 6,6 ммоль/л.

Лечение. Цефотаксим 2,0 х 2 раза/сут. в/м на 0,5 % — 5,0 новокаина. Диклофенак 3,0 х 1 раз/сут. в/м. Гепарин 2,5 ЕД х 4 раза/сут. подкожно. В/в кап.: NaCl 0,9 % — 200,0, пентоксифилин 2 % — 5,0 в/в № 5, через день. Местно: примочки с хлоргексидином, в последующем Олазоль. Бисопролол 5 мг утром. Эналаприл 10 мг с последующим переходом на 5 мг 2 раза в сут.

Заключение куратора относительно клинического случая №1:

Описанный клинический случай рожи имел неосложнённое течение, чему способствовала ранняя госпитализация (на 2-е сутки) в специализированное инфекционное отделение и своевременно назначенная комплексная терапия. Отягощающими факторами послужили имеющиеся различные коморбидные состояния: сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, вторичная лимфовенозная недостаточность в области левой стопы после перенесенного травматического раздробленного перелома.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №2: Больная К., 44 года, учитель начальных классов.

Жалобы при поступлении: отечность, гиперемия, болезненность левой нижней конечности в области левой голени и бедра, повышение температуры тела до 39,9^оС, общая слабость, недомогание.

Анамнез заболевания: Считает себя больной с 6 окт., когда появилась общая слабость, озноб, повышение температуры тела до фебрильных цифр, затем появилась гиперемия левой нижней конечности (голень и бедро), отек, ноющие боли в области левой голени. Самостоятельно принимала жаропонижающие препараты. 7 окт. состояние пациентки не улучшилось, вызвала бригаду скорой медицинской помощи, была экстренно госпитализирована в инфекционное отделение ГКБ№ 8.

Эпидемиологический анамнез: Проживает в благоустроенной квартире. Контакт с инфекционными больными, в т. ч. больными стрептококковой инфекцией отрицает. У родственников в анамнезе заболевания наличие рожи отрицает. Острые респираторные заболевания, переохлаждения, перегревания травмы накануне заболевания отрицает. В анамнезе: в январе 2015 года первичная метастатическая рожа правой голени, левой руки, распространенная, эритематозная форма, средней степени тяжести; проведена терапия.

Анамнез жизни: Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, АГ 2 степени, риск 4. На правой голени имеются трофические язвы. Состоит на диспансерном учете у эндокринолога: сахарный диабет 2 типа с 2010 года. Ожирение 3 степени: рост 170 см, масса 137 кг, индекс массы тела 48,5.

Локальный статус (рис. 1–3): В области левой голени имеется гиперемия с буллезно-геморрагическим компонентом; в области левого бедра по внутренней поверхности имеется эритема с четкими границами; регионарный паховый лимфаденит справа. По передней поверхности правой голени в средней трети имеется раскрывшаяся трофическая язва с серозным отделяемым, вокруг которой участки кожи, пораженные микробной экземой, микоз кожи стоп и онихомикоз.

Рис. 1. Рецидивирующая распространенная рожа левой нижней конечности (бедро, голень), буллезно-геморрагическая форма, тяжелой степени тяжести. Локальный статус на 4-й день болезни: поверхность вскрывшихся булл сопровождается мокнутием

Рис. 2. По передней поверхности правой голени в средней трети имеется раскрывшаяся трофическая язва с серозным отделяемым, вокруг которой участки кожи, пораженные микробной экземой, микоз кожи стоп и онихомикоз

Рис. 3. Рецидивирующая распространенная рожа левой нижней конечности (бедро, голень), буллезно-геморрагическая форма, тяжелой степени тяжести. Локальный статус на 8-й день болезни: поверхность вскрывшихся булл покрыта плотными корками с геморрагическим пропитыванием

Динамика развития заболевания: За время, проведенное в стационаре на фоне продолжающейся терапии состояние пациентки с положительной динамикой. С 10 окт. температура тела нормализовалась.

Заключительный клинический диагноз (основной): Рецидивирующая распространенная рожа левой нижней конечности (бедро, голень), буллезно-геморрагическая форма, тяжелой степени тяжести.

Данные дообследования:

ОАК (10 окт.): WBC — 7,5 RBC — 3,96 HGB — 12.2 PLT — 227.

ОАМ (7 окт.): цвет соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес 1,050, белок 0,033, сахар положительный, ацетон отрицательный; 9 окт. сахар положительный, ацетон отрицательный.

Биохимическое исследование крови (4 окт.): мочевина 11,8 ммоль/л, глюкоза 21,3 ммоль/л.

Гликемический профиль (ммоль/л) (8 окт.): 8:00–14,4; 12:00–18,3; 16:00–17,4; 20:00–14,8 ммоль/л.

Лечение. Цефотаксим 2,0 х 2 раза/сут. в/м на 0,5 % — 5,0 новокаина. — Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза per os. Диклофенак 3,0 х 1 раз/сут. в/м. В/в кап.: р-р NaCl 0,9 % — 800,0; пентоксифилин 2 %-5,0; фуросемид 40 мг № 1. В/в капельно: р-р NaCl 0,9 % — 400,0; KCl 4 %-30,0; фуросемид 20 мг № 1. Эналаприл 5 мг 2 раза в сут. Бисопролол 2,5 мг 1 раз в сут. с последующим переходом на дозу 5 мг. Аспирин ¼ табл. 1 раз в сутки. Ринсулин Р 6 ЕД, 6 ЕД, 6 ЕД, 3 раза в день. Ринсулин Н утром 10 ЕД, вечером 12 ЕД. Индап 2,5 мг утром. Омез 20 мг по 1 капсуле 1 раз в день внутрь. Местно: примочки с фурацилином.

Заключение куратора относительно клинического случая №2:

Описанный клинический случай рожи имел неосложнённое течение, чему способствовала ранняя госпитализация (на 2-е сутки) в специализированное инфекционное отделение и своевременно назначенная комплексная терапия. Однако, заболевание протекало в тяжелой форме, что, как известно, более характерно для первичной рожи (у пациентки рецидив). Отягощающими факторами выступили различные коморбидные состояния: сердечно-сосудистая патология; эндокринная патология (сахарный диабет, ожирение); трофическая язва, микробная экзема на здоровой конечности, микоз кожи стоп и онихомикоз.

Таким образом, приведенные клинические случаи рожи отражают различные варианты течения заболевания, разнообразные фоновые коморбидные состояния, что требует от обучающихся в медицинском вузе высокого уровня знаний, умений и навыков, складывающихся в профессиональные компетенции по дисциплине «инфекционные болезни».

Литература:

1. Ратникова Л. И., Шип С. А., Мисюкевич Н. Д. Лекции в техническом вузе — нужны ли они студентам? // Образование и воспитание. — 2016. — № 2 (7). — С. 71–75.
2. Шип С. А., Мисюкевич Н. Д., Ратникова Л. И. Лекция — основная форма учебного процесса в вузе, ее востребованность среди студентов гуманитарных специальностей // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2016. — № 1. — С. 97–102.
3. Шип С. А., Ратникова Л. И. Расширенные видеолекции (РАВИЛ) -инновационный метод повышения качества образования // В сборнике: Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации Материалы IV Всероссийской (VII внутривузовской) научно-практической конференции. — 2016. — С. 155–158.
4. Ратникова Л. И., Шип С. А., Мисюкевич Н. Д. Лекции в медицинском вузе — нужны ли они студентам? // Педагогика высшей школы. — 2016. — № 1 (4). — С. 100–104.
5. Шип С. А. Расширенные видеолекции (РАВИЛ) в учебном процессе кафедры инфекционных болезней ЮУГМУ как способ организации дистанционного образования // В сборнике: Материалы VII международной (XIV итоговой) научно-практической конференции молодых ученых — 2016. — С. 104–106.
6. Ратникова Л. И., Шип С. А. Востребованность расширенных видеолекций в непрерывном медицинском образовании по специальности «инфекционные болезни» // Непрерывное медицинское образование и наука. — 2016. — Т. 11. № 2. — С. 17–20.
7. Аклеев А. А., Аксенов А. В., Красильникова И. В., Пешиков О. В., Пешикова М. В., Ратникова Л. И., Тур Е. В., Шип С. А., Шлепотина Н. М. Преемственность в изучении ВИЧ-инфекции в Южно-Уральском государственном медицинском университете // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. — 2016. — Т. 2. № 3 (14). — С. 4–11.
8. Сафронова Э. А., Горфинкель А. Н., Запольских Л. Г., Давыдова Е. В., Соколова Т. А., Шадрина И. М., Глушкова Е. Н., Думин Н. М., Елисеев В. А. Морфологические особенности синоатриального узла у пациентов с ишемической болезнью сердца // Научный альманах. — 2016. — № 2–3 (16). — С. 141–146.
9. Михеева Т. В., Ратникова Л. И., Шип С. А. Патогенетическое значение продукции оксида азота в развитии дегидратации при сальмонеллезе // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2015. — № 3. — С. 102–105.
10. Сафронова Э. А., Давыдова Е. В., Соколова Т. А., Шадрина И. М., Глушкова Е. Н., Елисеев В. А. Влияние нитроглицерина на содержание активных форм кислорода у пациентов с нестабильной стенокардией // Научный альманах. — 2016. — № 4–3 (18). — С. 371–374.
11. Шип С. А., Ратникова Л. И. Свободно-радикальные окислительные процессы в организме // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2015. — № 2. — С. 105–109.
12. Леванович В. В., Тимченко В. Н. Эволюция стрептококковой инфекции: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2015. — 495 с.
13. Ратникова Л. И., Шип С. А. Клинические проявления, интенсивность процессов перекисного окисления липидов и особенности синтеза оксида азота у больных рожей // Журнал инфектологии. — 2011. — № 2. — С. 47–51.
14. Шип С. А., Ратникова Л. И., Михеева Т. В. Продукция оксида азота при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза // Инфекционные болезни. — 2016. — Т. 14. № 1. — С. 19–23.
15. Ратникова Л. И., Шип С. А., Дубовикова Т. А. Современные аспекты рожи как первичной формы неинвазивной стрептококковой инфекции // Эволюция стрептококковой инфекции: руководство для врачей / Л. Н. Аббакумова, Ю. С. Александрович, Т. В. Антонова и др.; под ред. В. В. Левановича, В. Н. Тимченко. — СПб.: СпецЛит, 2015. — 495 с. — Гл. 20. — С. 337–377.
16. Шип С. А., Ратникова Л. И. Рожа как вариант неинвазивной стрептококковой инфекции: клинические аспекты // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2014. — № 2. — С. 132–142.
17. Шип С. А., Ратникова Л. И. Эпидемиология рожи как клинического варианта неинвазивного стрептококкоза // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. — 2012. — № 1. — С. 34–37.
18. Ратникова Л. И., Дубовикова Т. А., Шип С. А., Жамбурчинова А. Н. Гендерные особенности рожи // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2011. — № 4. — С. 36–40.
19. Ратникова Л. И., Дубовикова Т. А., Шип С. А., Лаврентьева Н. Н. Гендерные особенности и современные аспекты в терапии рожи // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2010. — № 1. — С. 80–85.
20. Ратникова Л. И., Шип С. А., Иванькова Г. И., Михеева Т. В., Мисюкевич Н. Д. Дифференциальная диагностика рожи с заболеваниями хирургического профиля // Журнал инфектологии. — 2016. — Т. 8. № S2. — С. 80–81.
21. Ратникова Л. И., Шип С. А., Беспалова М. К., Гарифанова А. Р. Рожа как вариант неинвазивной стрептококковой инфекции и коморбидные кожные болезни // Universum: медицина и фармакология. — 2016. — № 6 (28). — С. 4.
22. Шип С. А. Особенности синтеза оксида азота и состояние процессов свободнорадикального окисления у больных рожей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2011.
23. Шип С. А. Клиника и эпидемиологическая характеристика рожи на современном этапе // В книге: АСПИРАНТСКИЕ ЧТЕНИЯ — 2010 Материалы докладов Всероссийской конференции. ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». — 2010. — С. 142–143.
24. Ратникова Л. И., Шип С. А., Дубовикова Т. А., Жамбурчинова А. Н. Современные клинико-лабораторные и гендерные особенности рожи // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2011. — № 3. — С. 107–110.
25. Ратникова Л. И., Шип С. А., Беспалова М. К., Гарифанова А. Р., Круглова М. А., Мининкова Н. С. Клинико-эпидемиологические особенности рожи как варианта неинвазивной стрептококковой инфекции в городе Челябинске // Журнал инфектологии. — 2016. — Т. 8. № S2. — С. 80.
26. Шип С. А., Ратникова Л. И., Беспалова М. К., Гарифанова А. Р. Коморбидность рожи как варианта неинвазивной стрептококковой инфекции и хронической лимфовенозной недостаточности // Молодой ученый. — 2016. — № 10. — С. 555–559.
27. Шип С. А., Ратникова Л. И., Беспалова М. К., Гарифанова А. Р. Рожа как вариант неинвазивной стрептококковой инфекции и коморбидные кожные болезни // Сборники конференций НИЦ Социосфера. — 2016. — № 35. — С. 34–36.
28. Шип С. А., Ратникова Л. И. Рожа как разновидность стрептококковой инфекции и проблема коморбидных состояний // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. — 2016. — Т. 2. № 3 (14). — С. 73–78.
29. Ратникова Л. И., Шип С. А., Беспалова М. К., Гарифанова А. Р. Коморбидность рожи и эндокринных заболеваний // Научный альманах. — 2016. — № 5–3 (19). — С. 341–346.
30. Шип С. А., Беспалова М. К. Значение процессов липопероксидации в развитии местных воспалительных изменений при роже // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2014. — № 3. — С. 121–127.
31. Шип С. А. Новые аспекты патогенеза рожи и перспективные направления терапии // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2010. — № 4. — С. 98–100.
32. Шип С. А. Изучение клинико-эпидемиологических особенностей рожи в г. Челябинске как основа создания единого электронного реестра данной категории больных с целью повышения эффективности диагностических и лечебно-профилактических мероприятий // В сборнике: Материалы VII международной (XIV итоговой) научно-практической конференции молодых ученых — 2016. — С. 102–103.